肝郁虚实辨证

肝郁多由怒气伤肝，情志不遂所致。历代医家对肝郁的治疗，多以疏肝理气为常法。但多年的临床实践观察到，有些肝郁证，屡用疏肝理气之品，初则小效，继则无效，甚或加重病情。

细究清代王旭高《西溪书屋夜话录》治肝三十法及《内经》整体观念学术思想，乃总结出肝郁并非皆是实证，治法亦非尽用疏泄，应辨证求因，分清虚实，补泄参用。

肝郁实证辨

人有可怒之事而动怒，然怒发不为中节，使肝之疏泄太过，肝胆之气横逆，气机逆乱，进一步影响到其它脏器，即《类证治裁·肝气》日：“肝木性升散，不爱揭郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁疼、为胸满不食⋯ ⋯。”

此证见于形体壮实之人，多有情志刺激精神创伤病史，其发病多从本脏本经部位开始，以头目、两胁、少腹部位症状最为明显，然后循经扩散，可及咽喉、乳房、胃脘、胞宫等。

其常见经络症状以局部胀痛为特征，表现为头目、胸胁、少腹、乳房部位的胀满窜痛，故肝郁实证有胀而不痛的，没有痛而不胀的。

《内经》曰：“肝气实则怒”。其常见情志症状为暴躁易怒，睡眠不安，语声高亢多言等。其常见脉象多弦劲有力，舌质多苍老。

肝郁实证的病理转归有4个方面：

一是气郁化火克胃，即临床常见的肝郁胃热，症见胁胀脘痛，呕恶酸水，口苦、呃逆嗳气，舌红苔黄，脉弦数。

二是气郁影响津液代谢，津凝成痰，痰气郁结，上结咽喉发为梅核气，症见咽如有物，吐之不出，咽之不下，积聚颈项则发为瘿瘤。

三是气郁日久影响到血液的运行，气滞血瘀见症甚多，常见的有胁下肿块、乳房肿块、下腹肿块等。

四是气郁过极使肝阳上亢，气血逆乱，上蒙清窍所致的薄厥，症见头痛眩晕欲仆，甚则昏不知人，肢体瘫痪等。

对肝郁实证的治疗原则，我们认为应遵《内经》“实则泻之”的原则，以疏肝、泄肝、平肝为主，辨证施治。

用药宜选郁金、香附、薄荷、川楝子、旋覆花、赭石等，对具有升散作用的柴胡应慎用。肝郁兼痰加半夏、茯苓，兼血加莪术、三棱，兼热加栀子、牡丹皮，兼气血逆乱加羚羊角粉、龙骨、牡蛎等。

肝郁虚证辨

肝的生理特点是体阴而用阳，性刚喜柔，宜升散而恶抑郁。肝郁虚证多是肝气不足，肝血亏虚，外受精神创伤，使肝之疏泄不及所产生的病理变化。

临床多见素体虚弱之人，稍有情志不遂，心情郁闷则肝气郁结，疏泄失职，其发病部位多从本经横及中焦脾土，下及冲任胞脉，以女子多见。

其常见症状：气结在本位本经者为左右胁痛，暖气、太息，肝不能疏泄气血上注于目则目昏不明，气郁筋脉孪急则手足麻木，影响中焦气机升降则见腹满纳呆、飧泻、痛泻，气旁散而下注则脏气下垂，见气疝、阴挺等。其常见脉象多弦缓细涩无力，舌多淡苔白。

肝郁虚证的病理转归有3个方面：

一是肝阳不展，疏泄情志不及，此型多见于素体阳虚、性格内向之人，遇到精神刺激，或为寒邪所伤，阳为阴闭不得仲，木不能遂其升达之性而入于阴，症见情绪低落，悲伤欲哭，闷闷不欲言谈，夜做恶梦，面青舌淡，久则气郁痰结，郁遏神明可发为癫证。

二是肝虚木不疏土．土郁气泄，形成肝郁脾寒。此型多见素体中虚之人，影响脏器多是脾，症见每有小怒即脘腹胀满，纳呆不食，呃逆嗳气，喜太息，腹痛腹泻，久则中焦运化功能减退，气血生化乏源，可见面色萎黄，气短乏力，便溏等肝郁睥虚，中气下陷之象。

三是肝郁日久，阴血暗耗，上则木不生火致心血不足，下则木吸肾水致乙癸同虚。症见胁肋隐痛，急躁易怒，失眠多梦，头晕心悸．腰膝酸软等。

肝郁虚证的治疗应遵《内经》“虚则补之”的原则，养肝、疏肝、缓肝，宜选黄芪、党参、当归、酸枣仁、柴胡、青皮、麻黄、以补气养血，宣肺疏肝。

不宜过用辛燥理气之品再劫肝之气血。兼肝寒气郁加远志、菖蒲，兼木郁土虚加白术、茯苓，兼肝郁血虚加白芍、何首乌、枸杞子。使肝之阴阳平衡，以复升达疏展之性。