【解析版】水气退散后，是那爱笑的眼睛
疑难攻坚小课堂
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导语：临床上，水肿的表现和原因有很多，有的只是局部的水肿，有的是全身的水肿；有的是因内科疾病导致的，有的却是因外伤导致的。今天的医案，是一个因外伤而出现局部水肿的患者。那么治疗水肿，是不是只要发汗利小便就好了呢？虚实夹杂、水火夹杂的水肿又该如何去把握呢？且看医案：
首诊医案
孙某某，女，56岁
时间
2019年9月初
主诉
眼睑浮肿20年。
病史摘要
患者于20年前车祸后，左膝盖外伤，遗留静脉血栓，左下肢肿胀，并眼睑浮肿。
刻下
怕热不怕冷，全身汗出，汗后不凉，食汗，动汗。无口干口苦，饮水量正常，饮温。纳可，喜冷食，无腹胀腹痛，腹部不凉。
大便日1行，成形，排解顺畅。小便无尿频尿急，无灼热，排解顺畅，无夜尿。
眠可，梦可。
查体
脉浮弦滑，舌紫红质嫩苔白腻满布，下睑淡白边暗红，目下卧蚕。面色虚浮，面色萎黄，面部色斑。腹满膨隆。左下肢硬肿，肌肤甲错，血络浮露，右下肢按肿。手扪潮凉。
基础病机
表束，表寒，中风
太阴伤血，血少，水饮
阳明里热，里结，外热，外结，外燥
处方
①古今录验芪归柴胡汤
当归防风黄芪（各二两）柴胡（半斤）细辛麻黄（去节）人参（各一两）杏仁（五十粒）桂心（三两）半夏（一升洗）大枣（二十枚）生姜（五两）黄芩（一两）
②千金桂枝知母加麻黄汤
知母（二两）麻黄甘草芍药黄芩桂心（各一两）
各十五剂，5-5交替。
分析
患者以表为所急所苦，面色萎黄、睑白、汗出，同时下睑浮肿、下肢按肿，表上既有废水、又有津血不能固摄，所谓“实则麻黄，虚则黄芪”，这里则要用到黄芪温卫散寒。同时，患者下肢硬肿，下眼睑红鲜，说明表上的废水绝对有余，所以我们同时需要用到麻黄。
那么再看里位：腹满膨隆、吃东西喜凉厌热、吃饭汗出，同时表上见肌肤甲错，则患者里位存在燥结的攻冲，所以在法度上，我们需要阴旦与阳旦合法，综合以上几点，方选古今录验芪归柴胡汤。
经千金芪归柴胡汤温散废水后，患者“腹满膨隆”“肌肤甲错”等火热层面的问题会更为凸显，故在发表散寒的基础上需偏向兼顾火证层面的问题，驱邪后使津血能更好润降，需选择以桂枝辛散解表配阴旦法，方选桂枝知母加麻黄汤，方中麻黄辛温解表继续发表上废水，知母“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”（《本经》），可去四肢百骸的水肿而滋养津液，与桂枝搭配对治血痹兼废水，黄芩、芍药入血分除血痹兼清热，在表发散废水，在里润降津液，平衡使用了方1后的水火关系。
复诊医案
时间
2019年10月6日
服药后变化
眼睑浮肿明显缓解，下肢硬肿明显缓解。
刻下
怕热不怕冷，全身汗出，汗后不凉，食汗，活动后易汗，手略麻。无口干口苦，饮水量正常，饮温，纳可，喜凉食，无腹胀腹痛，腹部不凉，初服药时肠鸣，二十日后正常；初服药嗜睡，服药5日脚踝水肿明显减轻，近日较前微肿大。
大便日1行，质可，顺畅无不净。小便顺畅，无频急灼热，初服药夜尿增多，半月后夜尿1行。
眠可，梦较前增多。
查体
脉浮弦滑。舌紫红嫩苔白腻边齿痕尖红点。下睑淡白边暗红，目下卧蚕，面部色斑。腹满膨隆。下肢水肿明显减轻，有蚊叮红斑瘙痒，中度甲错。手扪微潮凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻，水饮
阳明里热，里结，外热轻，外结，外燥
处方
①外台麻黄泄黄汤
麻黄（三两去节）干葛（五两）石膏（八两）生姜（六两）茵陈（二两）
②古今录验芪归柴胡汤
当归防风黄芪（各二两）柴胡（半斤）细辛麻黄（去节）人参（各一两）杏仁（五十粒）桂心（三两）半夏（一升洗）大枣（二十枚）生姜（五两）黄芩（一两）
③千金桂枝知母加麻黄汤
知母（二两）麻黄 甘草 芍药 黄芩桂心（各一两）
各十剂，5-5-5交替。
分析
经过一诊的治疗，患者表上的风寒废水已明显减轻，然而患者汗后不凉、舌紫红、腹满、吃东西喜凉厌热，里位的结热攻冲未解，需先处理好里位的火热，才能更好的去解表上的风寒废水。方1选用外台麻黄泄黄汤，在表上麻黄配伍石膏以宣发表郁，除结清热，解肌养津，去水消肿；葛根甘寒解肌清热兼养津，在里位重用生姜至六两以养血除痹，茵陈苦甘寒清热利水，配伍麻黄以达到通透表里的作用。在此方处理里位的结热攻冲后，依次继续用古今录验芪归柴胡汤和千金桂枝知母加麻黄发表除水如前法。
药后反馈
时间
2019年11月10日
服药后变化
服药十天脚踝即不肿，眼睑肿明显减轻。
经3诊的治疗，患者下肢、眼睑的浮肿已尽消。
今日所获
麻黄泄黄汤中生姜6两可以养血除痹，麻黄配伍石膏可以宣发表郁，除结清热，解肌养津，去水消肿。
整理：张天朗、李斌斌