【每周一例】第95期 讨论实录 离奇的肺肿块！
2021
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精彩留言
微信讨论实录
没意见
老年男性，胸痛干咳2个月，血象白细胞、血沉稍高，肝功异常，血清铁升高，CT：右肺上叶巨大占位，边缘膨隆轻度分叶，细毛刺，胸膜轻度牵拉，向内侵入纵隔，分界不清，淋巴结肿大融合，轻度不均匀强化，内部干性坏死，不规则空洞样改变；考虑恶性没问题，鳞癌？癌肉瘤？
王秀仙
右肺上叶纵膈旁巨大肿块，密度不均，内可见低密度坏死及残留肺组织，轻度强化，周围可见磨玻璃影，上叶支气管阻塞，纵膈及肺门淋巴结明显增大，考虑腺鳞癌。鉴别小细胞肺癌
那个人
考虑恶性，鉴别毛霉菌
红星
老年男性，咳嗽伴右侧 胸部胀痛2月。右肺上叶支气管环状狭窄，见比较大实质肿块影，密度欠均匀，内部斑片状坏死及空洞影，空洞内部凹凸不平整，肿块周围见斑片状模糊影（好像小花小草），增强扫描见斑片状轻度强化。气管前腔静脉后见淋巴结肿大。肿块+明显坏死+空洞+纵隔淋巴结肿大，表现出恶性的影像学征象。首先考虑鳞癌。鉴别诊断结核肉芽病变。
冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科
老年男性，咳嗽伴右胸部胀疼2月，白细胞不高，中性粒细胞比例稍高，CRP升高，肿瘤标志物NSE. 细胞角蛋白轻度升高，右肺上叶肿块，靠近纵隔，边缘膨隆，有分叶，内有坏死，空洞内有内容物及壁结节，内壁不光滑，上腔静脉受侵犯，腔静脉后淋巴结多发肿大，内有坏死，延迟强化，轻度强化，支气管镜未见明显支气管狭窄，考虑鳞癌可能性大，鉴别神经内分泌肺癌。
洪桥爱
66岁男性，咳嗽、胸痛2月，无感染症状，纤支镜提示右上叶管口轻度狭窄；
CT所见异常可分三部分解析：1.右肺上叶支气管尖支起始部大结节影，病变包绕支气管，支气管呈鼠尾状狭窄，考虑小细胞癌可能；2.右上肺尖大片软组织密度影，边缘膨隆，占位效应明显，可见胸膜掀起，纵隔侧与纵隔内结构分界不清，考虑纵隔内病变突入肺内；3.纵隔内多发肿大淋巴结，呈冰冻纵隔表现。肺尖部软组织、纵隔淋巴结及尖支起始部结节，三处病变轻度不均匀强化，可见沼泽地样坏死。
诊断：小细胞肺癌并纵隔转移
刘丹
右肺上叶团块影，上纵隔血管受累，有肺上叶支气管受压并肿块周边磨玻璃影，其内有无强化坏死区，纵隔及肺门淋巴结增大，考虑恶性，支气管镜右肺上叶未见新生物，考虑小细胞癌，鉴别鳞癌。
宇宙
右肺上叶肿块，密度不均，与纵隔结构分界不清，其内假大空，轻度不均匀强化，针孔样气管，纵隔淋巴结肿大，可见坏死，考虑小细胞癌？肉瘤样癌？
丽
老年男性，咳嗽胸痛，抗感染治疗效果不佳，白细胞稍高，支气管镜未见新生物，血清铁蛋白高了好多，右肺上叶团块影，与纵隔分界不清，周围可见片状磨玻璃影围绕，内密度不均匀，可见片状坏死及空洞，空洞内不干净丝丝缕缕，增强后轻度强化，纵隔及右肺门见肿大淋巴结，轻度边缘强化，考虑鳞癌，鉴别毛霉菌
小兜
患者，男，66岁，咳嗽伴右侧胸部胀痛2月，炎性指标升高，角蛋白19及NSE略升高。CT示右肺上叶大片实变影伴残存肺组织，内部密度不均匀，局部与纵隔血管连接紧密，下方周边伴磨玻璃影，纵隔可见肿大淋巴结，增强扫描轻度渐进性不均匀强化，内部可见低密度坏死区，部分淋巴结可见环形强化，综合考虑为恶性，鳞癌可能
哦落花时节
老年男性，咳嗽，白细胞不高，角蛋白稍高，右肺上叶肿块，坏死明显，空洞形成，支气管堵塞，纵隔淋巴结肿大，常规考虑鳞癌，鉴别神经内分泌癌
Strive`Dr
「老年男性，职业工人。咳嗽伴胸部胀痛2月入院。既往高血压，糖耐量异常史。相关检查：白细胞中性粒细胞轻度异常，血小板升高；肝功能轻度异常；肿瘤标志物轻度升高；铁蛋白，ige升高；余检查无特殊。胸部ct见右上叶大片实变影，密度不均匀，局部见不规则空洞（凝固性坏死所致空洞？还是假大空？），边缘膨隆，内连纵膈，外连胸膜，增强轻度强化，见增大纵膈淋巴结。综合考虑恶性肿瘤首位，小c＞鳞癌＞腺癌＞淋巴瘤。重点鉴别：1.结核，老年男性，糖耐量异常，病变部位符合，纤支镜下仅见轻度狭窄，但无明显结核中毒症状，存疑；2.隐球，也可侵犯血管，胸膜外，待排。
甄德强
诊断鳞癌的多，还有小细胞肺癌
符合鳞癌特点都哪些
这个我感觉是考病理了
金豆
右肺上叶实变影，边缘毛糙，支气管截断，似乎沼泽样坏死，纵膈及肺门淋巴肿大 环状坏死，考虑恶性，小细胞，鉴别鳞癌。
李
右上肺肿块，纵膈淋巴结肿大，冰冻，小细胞
Yishion
恶性没问题，纵隔淋巴结多、不融合，硬猜的话考虑鳞癌
不吝慷慨
诊断恶性肿瘤没有问题
我考虑鳞癌，容易形成厚壁空洞坏死
湖泊样坏死，厚壁空洞，阻塞性炎症
强化低或中等
侃八条
右肺上叶实变影，边缘毛糙，支气管截断，坏死，纵膈及肺门淋巴肿大 环状坏死，考虑恶性
黄兴
右上肺团块影，纵隔淋巴结增大，肿标升高
考虑恶性，鳞癌可能性大
joyzhy
老年男性 右上肺占位，不均匀强化，累及纵隔及右肺尖，纵隔及右侧锁骨上淋巴结肿大。考虑恶性，右肺上沟癌，鳞癌可能
安吉木子何方李
鳞癌的话中央型的气管镜应该能做到，这个是外压性改变为主
刘丹
支气管镜提示右肺上叶支气管轻度狭窄，管腔通畅，
大雄
恶性没问题，病理类型不好定，腺癌 鳞癌 小细胞癌 都有符合点，但也都不太典型，鳞癌支气管没有堵塞，小细胞坏死空洞少见，猜一个腺癌吧
甄德强
鳞癌支气管可以没改变吗
病例没有冠状位
郭遵明
支气管通畅，中央型的肿瘤应该不考虑鳞癌
衡妈🇨🇳
周边这个磨玻璃是什么呢？出血还是癌浸润呢
南边
尖段支气管应该堵了
不是中央型
假大空
王崇军
较大肿块，内部有坏死与空洞，空洞内壁毛糙，坏死明显，纵隔淋巴结肿大并坏死，恶性，鳞癌
月亮圆了！
右肺上叶团块影，上纵隔血管受累，，肿块内有无强化坏死区，纵隔及肺门淋巴结增大，考虑恶性肿瘤。
郭遵明
小细胞癌坏死和空洞少见
良孑
鳞癌转移较晚，不首先考虑，小细胞标志物升高，有冰冻纵隔，首先考虑小细胞癌，其次肉瘤样癌
任艳
肉瘤样癌
甄德强
小细胞肺癌这样空洞多见吗？
看图说话
肉瘤
尘缘
恶性没问题，大家都考虑肺癌，我不跟风，我考虑的淋巴瘤>小细胞
丽
肉瘤样癌
田园晚风
只能考虑到恶性了
王江涛
恶性，腺鳞癌或小细胞
金豆
恶性应该没问题
弯弓射大雕
大方向应该是恶性
没意见
近端大气道没堵，至少气管镜下是没抓到
许慧良
老年男性患者，咳嗽伴右胸胀痛2月，有高血压病史，糖耐量异常，白细胞及中性粒稍高，CRP偏高，白蛋白低，NSE稍高，胸部CT：右肺上叶软组织密度影，边缘膨隆，有细毛刺，分页，对胸膜及肋骨均有侵犯，内部密度不均匀，见不规则坏死空洞，纵隔淋巴结增大融合，对气管有推挤，恶性没问题，考虑小细胞肺癌可能性大，鉴别鳞癌，肉瘤样癌
雪狐7305
恶性应该没问题吧，病理真的很犹豫，四不像，淋巴瘤？肉瘤样癌
结果
外院病理会诊考虑“肉瘤样癌”
病例讨论
影像与临床：
1.老年男性，咳嗽伴右胸胀痛2月余。无咯血、畏寒、发热、盗汗等，院外抗炎治疗无效。肿瘤标志物如上表。
2.右肺上叶巨大块影，密度不均，不均匀强化，偏后份不规则偏心空洞，内前壁结节状，腔内显示条形结构影，未显示液平。
3.块影分叶，可见段支气管及分支、血管等结构进入或旁出。侵及纵隔及胸廓处胸壁，边界不清。肺门上纵隔见明显增大淋巴结，环形强化，上腔静脉轻度收压推移。
可疑右上肺动脉充盈缺损（并非肺动脉期相且缺乏连续薄层追踪）。
综合分析：
1.右肺上叶巨大块影，不规则偏心空洞，侵及纵隔及胸壁，来自肺部恶性肿瘤的影像学诊断当无异议！
肿块与相邻肺组织结构交互，空洞形成强烈提示与支气管关系密切（支气管相通），无论影像或内镜是否显示或提示，都表明其肺组织的定位身份！
并且影像学最为支持的应为周围型肺鳞癌，因为缺乏段以上支气管受累的证据。
2.小细胞转移早，很少能够坐视肺周围病灶成为巨块且出现这样明显空洞。
3.肉瘤样癌易于液化坏死，边缘常较规整，与气道关系不如肺鳞癌密切（推移为主），出现空洞机会相对少。
4.原始神经外胚层肿瘤（PNET）发生于原始神经上皮的具有多分化潜能的高度恶性肿瘤，好发于骨骼（尤文肉瘤ewing’s sarcoma）、胸壁（Askin瘤）等，很少发生于肺部。
从命名及发生上我们应当知晓，PNET罕见发生于老年患者。病理学对于老年患者做出PNET的诊断也应慎之又慎！
除了我们熟知的好发于长骨及骨盆的尤文肉瘤和胸壁的Askin瘤之外，一定还有老师记得发生于少儿小脑蚓附近的颇具影像学特征的髓母细胞瘤，同属于来自原始神经外胚层的恶性肿瘤。
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