2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
发病率：全球均高，40岁以上每10年增加1倍
危险因素：遗传（50岁以下发病要注意）、继发（手术、创伤、急性【心衰、呼衰、感染】、慢性（抗磷脂综合征、肾综、炎性肠病、骨髓增生异常综合征）、肿瘤、粥样硬化性疾病）
来源：70%来自下腔静脉系统
临床表现：呼吸困难及由此的惊恐不安、胸痛（胸膜炎引起）、咳嗽甚至咯血
检查：DD在50岁以上按年龄调整，年龄×10ug/L，心电图较常见的是胸导联V1-4，T波倒置及ST改变，少数才有SIQIIITIII，肺性P波、右束支阻滞
肺动脉造影：金标准，非首选，直接征象是充盈缺损，伴或不伴轨道征，间接征象是造影剂慢，局部低灌注等，有直接征象才可下诊断
有以下情况需进一步筛查：小于50岁，特发性，与妊娠、华法林、避孕药相关，有家族史
筛查的内容包括：抗凝蛋白（AT【肝素类相关】、蛋白C、蛋白S【维K相关】，肝素或华法林一用上去就查不准了）、抗磷脂（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体，阳性则3月后复查）、易栓症基因
危险分层：有血流动力学不稳定为高危（BP小于90或下降大于40，持续15min），中危是影像学（CT、UCG）及心肌标志物升高（BNP、肌钙蛋白），低危是两者都不高。
可能性评估：简化Wells及修改Geneva
- 抗凝出血相关因素
- 抗凝过程中复发的PE：患者原因（肿瘤、抗磷脂综合征、易栓症）、药物原因（剂量不足或擅自停药），可转为低分子肝素治疗
- 溶栓禁忌：相对不好记的是血压过高、抗凝治疗、心肺复苏后、妊娠、心包炎、糖尿病视网膜病变
- 常用溶栓：尿激酶负荷4400U/kg（比DVT高一点，4000）推10分钟，减半滴12h；rt-PA 50mg滴2小时，滴完3小时查APTT，降到2倍以下启用抗凝，先用普通肝素再切换到别的比较安全
- 合并妊娠：长期打低分子肝素，分娩前12h停，分娩后华法林【致畸】抗凝，至少3月
- 合并肿瘤：长期打低分子肝素3-6月后再考虑改
- 合并手术：华法林在术前5天停，普通肝素术前4-6h停，低分子肝素术前24h停，24h后重启，高出血风险48-72h后重启，NOAC不建议桥接
- 是否需要桥接抗凝治疗的评估
合并右心血栓：分A型：游离【从其他地方掉落来的，风险高】，B型：附壁【风险低】，C型：附着【瓣膜、腱索等活动结构，风险高】，AC可考虑外科取栓
合并血小板少：排除假性、血小板生成减少【血液病、病毒感染、放化疗、MDS】、破坏增加【药物性、抗心磷脂综合征、甲亢、脾亢】，肝素诱导血小板减少HIT，最短1天内，最长100天内，怀疑HIT建议4Ts评分系统+抗体检测，4Ts低度可以要找其他原因，中/高度可疑要查抗体，抗体包括混合抗体【IgA+IgM+IgG】和特异性IgG，混合抗体用于排除，特异IgG阳性+4Ts可确诊
考虑HIT要停肝素、低分子肝素，可改比伐卢定、阿加曲班，PLT恢复150*10E9/L可启用华法林，HIT不伴血栓抗凝1月，有伴血栓抗凝3月
预防：外科是Caprini评分，内科评估是Padua评分，大于等于4分高危，小于4分低危，40岁以上卧床超过3天且合并以下情况为高危：75岁以上、肥胖、VTE病史，呼吸衰竭、AECOPD、急性感染、急性脑梗、心力衰竭、ACS、慢性肾病、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、肾综、MDS、阵发性睡眠性血红蛋白尿
- 高出血风险机械预防，高VTE风险药物+机械【7-14d】
