【三部六病 里部阴性病证】11

一、里寒证

里寒证是里部机能抑制温度降低。

当病邪特别是寒邪侵袭里部，或者是表部病、枢部病误治如误汗特别是误下，严重损伤里部气血，使里部的机能抑制，细胞兴奋性降低，血管收缩胃肠痉挛，严重时肠外的组织血管如肠系膜及肠系膜血管也收缩痉挛，使里部气血运行缓慢减少，代谢降低，产热减少，温度降低，各种消化酶分泌减少，消化吸收功能减弱。当胃肠呈环形收缩痉挛为主时，可出现肠蠕动增强而腹痛下利，如是逆蠕动或幽门痉挛严重时就会出现呕吐。当胃肠是纵向痉挛时，胃肠呈强直状态，蠕动反而减弱而有便秘和腹部压痛。但这种便秘往往是先硬后溏。里寒证最严重时可因胃肠的血管和胃肠系膜的血管痉挛过度而形成梗塞性肠坏死。胃肠的机能抑制吸收功能降低，胃肠道的水液不能正常吸收走，积存于胃肠道易出现吐利。胃痉挛严重时，胃的舒缩功能大大减弱，不能因进食而舒展扩大和因食物的逐渐排空而逐渐缩小，而是因痉挛严重体积变小，进食时不能增大或增大幅度很小，有时进食后特别是进食一点稍冷的食物，胃被刺激加重痉挛反而更加缩小，所以胃的可容量很少。此时患者食欲很低或食欲虽尚可但适量很少，且食后少倾自觉饱胀难忍，甚者食后欲吐。

总之，里寒证是一个常见证，其临床表现很多很复杂，但病理上总是里部机能抑制，温度降低，消化吸收功能降低。

主要证状：食少，腹痛，或吐利。

治疗代表药：生姜

治疗代表方：小建中汤

桂枝20克  甘草12克  大枣6枚  白芍40克  生姜20克  胶饴20克

上药以常规煎取汁后，去滓纳饴，更上微火消解，分温三服。呕者去胶饴。

治里寒证的方子很多，可根据证情选用，但小建中汤比较具有代表性。此方在温里的基础上，不仅有甘草胶饴可缓解里部的痉挛，而且有大量的白芍加入温药中，大大加强了缓解里部痉挛的作用，所以此方治里寒腹痛效果很好。

二、里虚证

里虚证是里部组织松弛功能降低。

当病邪直接侵入里部，或表部、枢部病不解传入里部，或因误治特别是过汗和误下时使里部的气血大量丢失，从而使里部组织松弛收缩无力功能降低。里部胃肠组织的松弛无力，使得其蠕动减弱，无力推动内容物向前运动而不能按时排空，内容物较长时间地停留在胃肠内。停留的内容物发酵产气，所产的气体也不能及时排走，与内容物共同积存于胃肠内使松弛的胃肠扩张变粗，从而使腹部膨胀。所以里虚证的一个常见症状就是自觉的腹满和检查所见的腹胀以及叩诊的鼓音。胃里的排空不畅易见嗳腐吞酸，小肠的排空不畅易见腹胀，结肠的排空不畅易见便秘。患者的食欲也大大降低。

里虚证的临床表现很多，但总以胃肠松弛无力，蠕动减弱排空不畅，消化功能降低为其基本病理状态。

主要证状：腹胀满，嗳腐，或便秘。

治疗代表药：白术

治疗代表方：异功汤（散）

人参10克  白术15克  云苓10克  陈皮15克  甘草3克

煎服禁忌按常规。

此方已恢复胃肠张力为主，以陈皮促进胃肠蠕动排气排便。因胃肠已无痉挛急迫之象或有也很轻微，所以甘草应少用或不用。

三、里阴病

当里寒证和里虚证在里部同时合并存在时为里阴病。

里阴病主要是里寒证的气血供应减少温度降低和里虚证的组织松弛收缩无力同时合并存在，腹腔呈一派虚寒状态。此时里部温度偏低，遇寒更甚。各种消化酶分泌减少，消化吸收功能降低，饮食物得不到充分消化，甚者可见下利清谷。胃肠蠕动无力，饮食物不能及时消化排走而积滞胃肠内发酵产气出现腹胀。里部呈消化、吸收、排泄功能低下的状态。吸收功能特别低时，肠内水液很多，这时胃肠虽蠕动无力，但水性滑下也多下利。

主要证状：腹满，或吐，或利，时腹自痛，食不下。

治疗代表方：桂枝人参汤

桂枝20克  甘草20克  白术15克  人参10克  干姜15克

煎服禁忌按常规。

本方是理中汤加桂枝，加重了温里驱寒的作用。用药量较重，临床病情时酌情减量。特别是甘草，里虚证较突出时应少用或不用。