慢性乙肝患者，转氨酶正常就可以高枕无忧了吗？
小欣是位大美女，年仅24岁，和男朋友关系笃定，大学毕业后俩人一起到深圳创业，目前正在谈婚论嫁中。
但是，小欣也有自己的烦恼，她的妈妈和姥姥均患有乙肝，姥姥已经因为肝硬化去世了。小欣从小就感染了乙肝，因为小时候目睹了姥姥受晚期肝硬化疾病的折磨，最终发生昏迷而逝的凄惨场景，小欣对于自己的病情很重视，每年都要至少检查一次。
既往她是“大三阳”，肝功能转氨酶偶尔有轻度升高达40多一点。每次找医生看结果，医生都说问题不大，不需要治疗。
大概五、六年前，化验结果提示她变成了“小三阳”，肝功能转氨酶仍然间歇性轻度异常。10多年来，她从来没有治疗过。
这一天，小欣休息，她想到了又该做化验检查了，这是她到深圳后的第一次检查，听说市三院的肝病科是重点专科，于是她第一次挂号到三院肝病门诊来就诊。
小欣感觉这一次就诊的方医生给她做的化验检查比既往多一些。方医生开单的同时也给她解释说，1年多未做检查了，会给她查得比较全一些，花费会高一些。小欣觉得多花点钱检查清楚疾病也是值得的，所以也没有意见。
下午小欣的结果出来了，她拿着化验单第二次来到了方医生的诊室。
“医生，结果出来了，你帮我看看情况怎么样。”
方医生照样是在电脑中查看结果，并且边看边写电子病历，同时也不忘向患者解释结果：“你的肝功能转氨酶在正常范围之内，36 IU/L，小三阳，HBsAg 1863 IU/L，乙肝病毒DNA低水平复制达5.1x10^3 IU/L，甲胎蛋白正常，肝纤四项正常，腹部B超提示肝脏光点回声有增粗，肝脏弹性值有轻度升高，7.69Kpa。”
“有问题吗，医生？”小欣有点紧张。
方医生并不直接回答小欣的问题，而是问她家人的情况：“你家人有患乙肝的吗？”
“是的，我母亲患有乙肝，我姥姥死于乙肝肝硬化，我从小就有乙肝。我现在需要治疗吗？”
“那你母亲现在情况怎么样？”
“我母亲在老家，那边的医生让她一直服用抗病毒药物治疗。我现在的情况需要治疗吗？”
“你的肝功能正常，但是B超提示你的肝脏光点回声增粗、肝弹性值有升高，病毒也有复制，这个检查结果提示你的肝脏病变可能处于活动中。下一步，建议你做一个肝脏穿刺活检来明确肝脏病变是否有活动，酌情启动抗病毒治疗。”
“肝脏穿刺活检？是做手术吗？”
“不是手术，只是在超声引导下，肝脏扎一个细细的针进去取一点活组织，然后在显微镜下看肝脏病理改变的程度。如果活检下肝脏病变活动达到2级以上，就要及时启动抗病毒治疗了。”
“那肝脏扎针是不是会很痛？”小欣一听肝脏要扎针进去就感到紧张。
“我们会在局部打麻药的，稍微有一点儿痛感。不用紧张，准备好的话，几秒钟的时间就好了。”
“那什么时候做呢？”
“因为肝穿活检是个有创的检查，我们在穿刺前需要做一些准备工作，穿刺后也要卧床6小时，避免剧烈运动3天，所以必须要住院才可以做。”方医生耐心地解释。
“啊，需要住院？住几天？”
“住院四天就够了。”
“医生，住院的话那我得和男朋友商量一下再定。”
“好的，我先把住院证给你开好。还有，住院前需要新冠核酸检测阴性才可以，我把检查申请单一并给你开好，等你商量好住院时提前一天把新冠核酸检查做了，结果出来再去办理住院。”方医生还耐心地把科室的电话留给了患者，嘱其提前打电话预约床位。
2周后，小欣住院了，一切按照计划进行：住院第2天做准备工作，第3天做肝脏穿刺，穿刺后平卧6小时不能动，第4天观察了1天，第5天一大早小欣就离院上班了，不过医生叮嘱她3天内避免剧烈运动，如跑步、打球等。
方医生告诉小欣，穿刺的结果出来需要1周时间，1周后再预约她的门诊号去就诊，决定是否抗病毒治疗。
1周后，小欣按时来到方医生的门诊，方医生迅速地在电子病历中找到了小欣的肝穿病理检查结果，她一边看一边皱了下眉头。
小欣看到王医生的表情，内心忐忑不安。尽管这几天降温比较冷，但是她还是感觉到自己出了汗。她轻声问，“医生，我的结果很严重吗？”
“你的肝脏病变的确比较明显。显微镜下我们的肝脏病变判断主要看炎症活动分级和纤维化分期。总共分为5个级别，分别是0、1、2、3、4，病变程度依次加重。你的炎症活动是2级，而纤维化分级是3期，如果纤维化到4期就到肝硬化了。你离肝硬化就一步之遥了。”
一听快肝硬化了，小欣的脸色变得煞白，脸上的表情因为紧张而变得僵硬，声音也有点沙哑。
“那我的病还能治疗吗？”
方医生也觉察到了小欣的紧张。她意识到自己的话可能吓到这个小姑娘了。她笑了笑，看了看小欣，安慰道：
“你不必那么紧张。虽然接近肝硬化了，但是并没有到肝硬化。只要给予有效的干预治疗后，已经形成的肝纤维化是可以逐步逆转的。”
小欣觉得困惑不解，她每年都有检查，只是偶尔肝功能有一点轻度异常，医生一直说没关系，不用治疗的，怎么突然就病变加重了呢？
方医生仿佛已经看透了她的心思，她耐心地解释道：“我知道你肯定觉得难以置信，好好的怎么就快肝硬化了，是吗？其实，既往你的肝功能转氨酶有时候轻度异常，说明肝脏病变有活动，也就是说肝细胞有炎症活动。炎症的意思就是说你的肝细胞有变性、坏死的过程在发生。只要有变性坏死，我们的肝脏就会有自我修复的本能，坏死的地方会有纤维组织增生来修复。坏死和修复这个过程如果持续不断往前走的话，肝脏就会发生纤维化，纤维化发展到一定程度，量变发生质变，就会发生肝硬化了。”
“那我现在肝功能不是正常的吗？怎么肝脏病变仍然在活动呢？”小欣仍然没有完全明白，自己的病情为什么会发展到这么重的程度。
方医生点点头笑了，“这个问题问的好。我们通常情况下根据肝功能转氨酶的高低来判断肝脏病变是否进展，但是转氨酶并不是一个十分可靠的指标。转氨酶升高的时候说明肝脏病变在活动，但是转氨酶正常也不能保证肝脏病变是静止的。因为对于转氨酶的正常值范围本身就存在争议。国外已经有些国家降低了转氨酶的正常参考值范围，男性0-30 IU/L，女性0-19 IU/L，而我们国内的正常参考值范围一般是0-40 IU/L，也没有男女性别差异，而且不同的医院、不同的检测试剂，正常值的参考范围高限可能还会高一些。所以我们不能完全用转氨酶来判断肝脏病变是否有活动。这也是我为什么要让你做肝穿的原因。”
小欣似乎明白了，原来转氨酶正常的患者也有可能病情有活动进展，是需要重视的。
“那我现在这么办？”
“你现在需要抗病毒治疗，只要病毒控制住了，肝脏病变就会停滞下来，并且已经形成的肝纤维化病变也会逐渐逆转的。”
“我马上就结婚了，吃药会对我怀孕和生宝宝有影响吗？我的病会传染给宝宝吗？”小欣又担心起来。
“这个问题你不必担心。现在有安全可靠的药物，你在服药的过程中可以怀孕，怀孕以后可以继续服药。同时，宝宝出生后即刻注射乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白，这样就可以阻断给宝宝发生传染。”
小欣一听终于松了一口气，她希望乙肝病毒不要在她的家庭内发生代际传递了，她不能再把乙肝病毒传染给宝宝！
小欣在方医生的治疗下，病情逐步稳定，半年后病毒用高敏的方法已经检测不到复制了，肝功能持续正常，转氨酶逐步下降到13 IU/L。
小欣如期完婚，婚后1年，她怀孕了，在方医生的指导下，她定期复查，口服抗病毒药物从未间断。宝宝出生后第一时间接种了乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白，她也像其他妈妈一样正常哺乳。
宝宝出生后按照0、1、6的方案（出生后第1针，1个月后第2针，半年后第3针）接种了3针乙肝疫苗。接种后一个月，小欣按时到医院为宝宝做了检查。结果出来后医生告诉她，阻断很成功，宝宝体内产生了高水平的保护性抗体。
小欣的脸上溢满了喜悦和幸福，她准备2年后备孕二胎。
在此，方医生也提醒慢性乙型肝炎病毒感染患者：如果是“小三阳”，肝功能转氨酶正常，病毒有不同程度的复制，但是腹部B超提示肝脏光点回声有增粗、增强或者无创性检查提示肝脏弹性值有升高时，仍然要警惕。
根据临床资料和文献报道，这一部分患者有超过1/3的患者肝脏病变是活动进展的，所以“小三阳”也仍然需要引起我们足够的重视，必要的时候，需要通过肝脏穿刺活检来明确病变活动的程度，酌情及时启动抗病毒治疗，以防止病变隐匿进展。
作者：深圳市第三人民医院肝病二科 王方