Moyamoya病基础知识学习笔记
烟雾病Moyamoya Disease1、什么是烟雾病（moyamoya disease，MMD）：MMD是一种选择性累及颈内动脉床突上段(selectively affects the supraclinoidal segment of the internalcarotid artery (ICA))的双侧狭窄闭塞性疾病（bilateralsteno-occlusive disease）。并继发颅底异常血管网形成。MMD最初于1957年被描述为特发性颈动脉狭窄闭塞症（an idiopathic steno-occlusivedisorder of the carotid arteries）(Takeuchiand Shimizu 1957)。“moyamoya”这个名字来自日文，其意为“朦胧haziness”或“烟雾puff ofsmoke”。由Suzuki和Takaku于1969年发明，用于描述侧支血管的血管造影表现。这些血管是扩张的穿通动脉，起着侧支循环的代偿作用，为颈动脉狭窄所致的大脑缺血区域提供血液供应。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。MMD属于一种：①慢性进展性、②非炎症性、③脑血管狭窄闭塞性疾病。血管狭窄闭塞的受累血管：①首先选择性累积颈内动脉床突上段；②继续进展，继而累积willis环上ACA、MCA、PCA的起始端。继发的血管改变：①早期在脑底形成烟雾状异常血管网（其实是穿动脉扩张）；②晚期缺血严重，来自颈外动脉的软脑膜吻合血管生成，烟雾状血管则消退。危害：①缺血；②出血。2、术语Glossary of Terms：（烟雾病不同于烟雾综合征和烟雾现象）“烟雾病”一词专门用于描述颈动脉床突上段的特发性双侧狭窄闭塞性颈动脉疾病（Fukui1997；Suzuki和Takaku 1969）（The term “moyamoya disease” is specificallyused to describe idiopathic, bilateral steno-occlusive carotid disease in the supraclinoidcarotid division (Fukui 1997; Suzuki and Takaku 1969)）。“moyamoya综合征”用于描述在相关的潜在疾病状态下（如动脉硬化、放疗后、脑膜炎、镰状细胞病、肿瘤、外伤、神经纤维瘤病、唐氏综合征等）或在单侧特发性颈动脉疾病情况下出现的双侧或单侧烟雾样血管（斯科特和史密斯，2009年）。（“moyamoya syndrome” is usedto describe the appearance of bilateral or unilateral moyamoya vessels in thesetting of an associated, underlying disease state or in the case of unilateralidiopathic carotid disease (Scott and Smith 2009).）“非典型烟雾病”是许多作者用来描述与非颈动脉狭窄闭塞性疾病或与动脉瘤或假性动脉瘤相关的烟雾样血管形成的一个术语（Adams等人1979年；Grabel等人，1989年）。（“Atypical moyamoya” isa term used by many authors to describe moyamoya vessel formation related tonon-carotid steno-occlu- sive disease or in cases with associated aneurysms orpseudoaneurysms (Adams et al. 1979; Grabel etal.1989)）3、MMD的病理（pathology）与病理生理：烟雾病（MyoMao症，MMD）是一种罕见的特发性慢性狭窄性脑血管疾病，累及双侧颈内动脉或近端MCA和ACA。近端PCA少数情况下也受累。狭窄或完全闭塞反过来导致脆弱侧支血管的特征性发展。其本质上是一种进展性疾病，单侧疾病可随时间而发展成双侧疾病，远端颈内动脉和近端ACA、MCA进行性狭窄，→脑缺血→脑底血管异常扩张。双侧颈动脉远端及Willis环的主要分支狭窄的病理特点：这些血管的进行性狭窄是由于平滑肌细胞增生和纤维组织积聚导致的中膜增厚、弹性层丧失和中膜退行性变所致。而内膜及内弹力层几乎没有磷脂沉积，这与动脉粥样硬化不同。MMD最先累积单侧或双侧颈内动脉的远端分叉处，逐渐蔓延至邻近的willis环前部，随着狭窄的进展，血栓形成可能导致血管完全闭塞，引起前循环近端动脉的狭窄和闭塞。烟雾病患者心肾等其他脏器血管也有类似病理改变，提示该病可能是一种系统性血管疾病。
烟雾状血管的病理特点：作为对（由颈动脉进行性狭窄和最终闭塞引起的）缺血的一种反应，出现了烟雾状血管。Kono等研究发现，MMD患者软膜上的血管数量与正常人无明显差异，因此所形成的烟雾状血管是软脑膜动静脉血管扩张所致，而并非病变时形成的新生血管。烟雾状血管是扩张的穿通支，这些扩张的血管组织学上表现为：血管壁纤维蛋白沉积、弹力层断裂、中膜变薄以及血管壁中膜内微动脉瘤形成等许多病理变化。→因此：这些血管具有较高的出血和血栓形成风险。随着来自软脑膜来源的侧支循环的发展和灌注的改善，或者在血管重建术后，这些烟雾血管可能会退化（regress）。[铃木等人]。影响MMD病情发展和预后的因素：前循环近端主要动脉内膜增生的程度。侧支循环血管的形成和代偿能力。患者的年龄。
4、流行病学和遗传学（Epidemiology and Genetics）：MMD在东亚人群中的患病率最高，以日本后裔居多。在烟雾病患者中，男女比例为2:1（Wakai等人，1997年）。烟雾病患者的诊断年龄呈双峰分布。Wakai等人发现早高峰出现在5岁的儿童人群中，次高峰出现在45-49岁之间。系谱分析揭示了MMD家族的常染色体显性遗传（Mineharu等人2006年）。烟雾血管的形成似乎是由于慢性脑缺血引起的颈动脉狭窄和闭塞。烟雾病患者脑脊液中有促血管生成因子升高，包括缺氧诱导因子1、血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子-β、肝细胞生长因子和基质金属蛋白酶（ACKOL等）。2009年；黑田东彦和霍金2008年）。5、临床表现（Clinical Presentation）：MMD患者有四个主要表现：缺血症状ischemic symptoms、出血hemorrhage、头痛headache，以及偶然发现incidental finding。出血（hemorrhage）：通常发生在基底节、丘脑或脑室内。这些出血最有可能来自豆状纹状体分布的脆弱新生血管，在那里微动脉瘤的形成和血管壁弹性蛋白分布的异常增加了出血的可能性。成人多见。MMD患者很少出现蛛网膜下腔出血（SAH）头痛（Headache）：是一种症状symptom，越来越多的MMD患者因头痛来就诊而得到及时诊断。头痛的原因可能侧支血管形成对脑膜中疼痛感受器的刺激。或者，可能是由皮层缺血引起。儿童患者：往往最常出现卒中stroke或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks (TIAs)）。TIAs通常发生在儿童剧烈哭闹期间，过度换气导致低碳酸血症、颅内血管收缩和脑血管反应性受损时血流减少。成人：可出现出血hemorrhage、缺血ischemia或两者兼而有之。成人可能会出现临床上无症状的卒中，导致认知功能障碍或神经精神障碍，随着时间的推移逐渐明显（Festa等人2010年；Vermeer等人2003年）。超过一半的亚洲成人MMD患者表现为出血。白种人常为缺血（Gross和Du 2013；Nishimoto1979；Saeki等人。1991年；Yonekawa等人1997年）。MRI和CT在脑健康常规监测和癌症筛查中的应用越来越多，所以偶然发现的无症状moyamoya患者增多。6、烟雾病的诊断和分期（Diagnosis and Staging ofMoyamoya Disease）：MMD的分类是基于血管造影解剖学和相关疾病的临床病史（The classification of moyamoya is based on angiographic anatomy and clinical history of associateddiseases.）基于颈动脉造影的烟雾病Suzuki分期（Suzuki staging of moyamoya disease based on carotid angiography）分期（Stage）血管造影描述（Angiographic description）Stage I只有颈内动脉床突上段狭窄Isolated narrowing of the supraclinoid carotid (C1–C2 segment)Stage II颈内动脉进行性变窄，大脑固有动脉扩张，颈动脉基底循环中烟雾血管的早期形成。（Progressive narrowing of the carotid, dilatation of native cerebral arteries, early formation of moyamoya vessels in the basal carotid circulation）Stage III基底区烟雾血管强化，烟雾血管生成旺盛，颈动脉狭窄严重，大脑中动脉和浅动脉血流减少。（Intensification of moyamoya vasculature in the basal regions, exuberant moyamoya vessel formation, severe carotid stenosis with decreased flow in middle and anterior cerebral arteries）Stage IV烟雾血管减少，颈动脉严重狭窄，大脑中、前、后动脉充盈缺损。（Minimization of moyamoya vessels, severe carotid stenosis with impaired filling of middle, anterior and posterior cerebral arteries）Stage V烟雾血管进一步减少，同侧大脑中、前、后动脉血流完全中断。（Further minimization of moyamoya vessels, complete cessation of flow in ipsilateral middle, anterior, and posterior cerebral arteries）Stage VI烟雾血管消失，来自颈外动脉的软脑膜吻合血管充盈。（Disappearance of moyamoya vessels, filling of cerebral vasculature by external carotid supply via leptomeningeal anastomoses）
7、烟雾病的诊断（Treatment of Moyamoya Disease）：CT：对于可疑病例，首先考虑头颅CT平扫，利于发现缺血灶。MRI/MRA：可显示ICA的狭窄或闭塞。烟雾血管在MRI上显示为流空影（特别是基底节区）并在MRA上为纤细的血管网，在儿童比在成人显示更好。分水岭区缺血改变常可显示。
DSA:1997年年日本厚生省Moyamoya病研究委员会提出的诊断标准（影像标准）：ICA末端及MCA和ACA起始段的狭窄或闭塞。颅底动脉充盈可见闭塞处附近的异常血管网。双侧受累。全部满足以上3条，且排除系统性疾病后可确诊MMD。如仅为单侧病变，则认为可能是烟雾病。
8、烟雾病的治疗（Treatment of Moyamoya Disease）：观察：MRI上无症状梗死，通常是介入和进行血管重建手术的指征。无症状且无中风病史的患者在治疗上是一个挑战，因为mmd可能在成人患者中进展或停滞。因此，对于MRI无梗死的无症状病例，除非出现明显的脑血流减少和血流动力学储备受损或盗血现象，才有血管重建的指征，否则最好的医疗处理就是密切观察。内科治疗（MedicalTreatment）：药物治疗尚未证明有效。目前无任何内科保守治疗能够阻止病变的发展或防止缺血和出血的再次发作。外科治疗（SurgicalTreatment）：MMD患者发生急性颅内出血且形成占位效应者，应行急诊减压术。其处理原则与非MMD的颅内出血相同，但在切口设计时需注意保护侧支循环通路。血管重建术：①能明显降低缺血性卒中和TIA的发生率。②不能降低颅内出血风险。出血后再次出血的时间不定，并且很难阻止再次出血，因此对出血性MMD患者，控制好血压，防止再出血十分重要，必须一生严密随访。③血管成形术必须在患者病情稳定、无急症的情况下再作决定。④脑血运重建手术方法很多，主要应用于儿童。9、血管重建术：MMD的外科治疗主要是恢复缺血半球的血流。恢复血流通过增强侧支血流和恢复脑血管储备，在低血压和低氧血症期间提供对少血型的保护，减少未来缺血的风险。恢复大脑半球的血流停止，最终可能逆转脆弱血管的生成，从而降低出血风险。手术恢复血流可采用“直接”或“间接”方法或两者结合。直接方法通过使用颈外动脉血管或颅外循环的导管绕过颈内动脉，在受影响的半球内与远端血管（通常是MCA的M3或M4分支）进行吻合，重建血流。间接方法将血管化组织应用于大脑表面，从而允许血管生成，从而在数月至数年内建立从移植到受影响半球软脑膜表面的血管。直接血运重建（DirectRevascularization）：颞浅动脉-MCA吻合或颞浅动脉-ACA吻合。术后能马上建立侧支循环，增加供血，该术式改善供血效果可靠。但是：通常因血管直径细小，手术难度大。
间接血运重建（Indirect Revascularization）：间接血管吻合手术是通过将硬脑膜、颞肌、帽状腱膜等与脑表面直接接触，让它们自行简单建立多条供血血管。但是：间接吻合法在成人患者中，建立侧支循环较为困难，术后临床症状可持续存在，甚至有时需要再次手术。联合手术：间接+直接血运重建手术。近年来多数报道均采用联合手术方式，取得较好的效果。
10、 治疗总结（Summary）与展望：毫无疑问，与假定的本病自然史相比，采用外科血管重建术治疗缺血性MMD是必要的和相对安全的。虽然出血性mmd的血运重建的益处在过去一直受到质疑，但最近完成的一项比较出血性MMD的外科和内科治疗的随机试验显示，直接手术血运重建可减少复发性出血，改善预后。在未来，MMD的潜在遗传原因将被确定。这些信息将导致靶向治疗，可能预防或逆转颈动脉阻塞。同样，了解烟雾血管的形成可能会确定与稳定或加强烟雾血管以防止破裂和血栓形成有关的靶点。参考文献（References）《panvascular medicine, second edition》《Moyamoya Disease Update，Springer Japan (2010)》《神经外科学高级教程》《神经外科疑难问题解析.主任医师教授查房丛书》《王忠诚神经外科学，第2版》《handbook of neurosurgery,eight edition》《Management of CerebrovascularDisorders_ A Comprehensive, Multidisciplinary Approach-Springer InternationalPublishing (2019》以上内容仅为学习笔记，用于学习交流，如有侵权烦请联系我立即删除。往期回顾学习笔记 | 神经外科手术画线脑静脉解剖与数字“3”的不解之缘脑动脉解剖提纲学习简图学习头皮及颅底的孔与裂脑膜解剖学习之——软脑膜翼腭窝骨性结构图解脑池的解剖知识总结如何在MRI上准确辨识脑干重要横断面脑干内非颅神经核之“中继核”学习总结颅神经和颅神经核的功能解剖学习笔记脑干的血液供应解剖学习笔记脑干与颅神经的关系——解剖学习笔记从里到外看“第四脑室”→解剖学习笔记小脑的功能解剖“人”在“神经”旅途脑干的血液供应解剖学习笔记神经胚胎学（Neuroembryology）学习笔记理线串珠法→内侧纵束学习笔记实用收藏 | 正常颈椎DR片上的解剖结构认识学习笔记→让人“迷糊”的脑干神经解剖学习笔记→眼球运动及瞳孔对光反射的神经机制学习笔记 | 颅骨解剖——美图分享学习笔记 | 脑颅骨——美图分享学习笔记 | 头皮解剖——精品图谱学习笔记 | 神经外科手术体位相关知识点归纳学习脑血管病哪能少了脑血管壁的学习脑循环学习笔记小白学动脉瘤——不好勿喷脑血管畸形相关常识学习笔记颅内动静脉瘘基础知识学习笔记