听张庆军讲病脉证治之咳嗽上气病

此为个人整理听课笔记

案例

女，50岁，咳嗽，每天咳嗽好几年了，一年四季咳嗽，一天咳嗽十几次，每次咳嗽三五分钟。嗓子痒，不吐痰。脉有力。肚脐左边有压痛。口苦口干，口渴不想喝水。大便干。

西医诊断是什么？

慢性支气管炎

病人咳嗽，伴有咳嗽或者喘，每年发作三个月，并且持续两年，排除肺结核，肺心病，心包炎等。即可确诊。

咳嗽怎么问诊？

张庆军老师问了五个问题。

 1. 咳嗽时能不能平躺？咳嗽能平躺则为咳嗽上气病。

 2. 吐脓?吐血？黄痰？吐脓吐血则为肺痈病。

 3. 咳嗽同时有没有胸疼背疼？有胸疼背疼则为胸痹病。

 4. 咳嗽时有没有牵扯胸胁或其它地方？有则为悬饮病。

 5. 有没有咽炎？异物感？鉴别半夏厚朴汤证。

诊断和鉴别诊断。先辨病。

第一部分，辨金匮病

案例问诊结果：

不吐痰，不吐涎沫，排除肺萎病。

不吐脓，不吐血，不吐黄痰，排除肺痈病。

没有咽炎排除半夏厚朴汤。

没有胸疼背疼，排除胸痹病。

其他地方不疼痛，排除悬饮。

咳嗽时无法平躺，确诊咳嗽上气病。

肺胀，咳而上气，烦躁而喘。可知，上气不是咳，也不是喘。上气就是不能平卧。

辩方

咳嗽上气病6类型

 1. 射干麻黄汤【6】咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

 2. 皂荚丸合厚朴麻黄汤

 【8】咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

 【7.7】咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

 3. 皂荚丸合泽漆汤【9】咳而脉沉者，泽漆汤主之。

 4. 麦门冬汤【10】大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

 5. 越婢加半夏汤【13】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

 6. 小青龙加石膏汤【14】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

不吐痰，可以排除哪两个方？

排除皂荚丸合半夏厚朴汤，皂荚丸合泽漆汤。皂荚丸要求吐黏痰。

平时咽喉不难受，排除哪个方?

排除麦门冬汤。

眼不难受，眼珠不突出，排除哪个方?

排除越婢加半夏汤。目如脱状

没有喘没有烦躁，排除哪个方？

排除小青龙加石膏汤。

只剩下一个方，射干麻黄汤。

射干麻黄汤两个条件

 1. 咳而上气

 2. 喉中水鸡声

没有喉中水鸡声怎么办，用听诊器听到哮鸣音。

脉象对用射干麻黄汤有影响吗？

不管脉有力无力对使用射干麻黄汤没有影响，只需要满足以上两个条件。

咳嗽上气病的方子与脉的关系：

射干麻黄汤，麦门冬汤，皂荚丸，不对脉做要求。

厚朴麻黄汤必须脉浮

泽漆汤必须脉沉

越婢加半夏汤必须脉浮大

小青龙加石膏汤必须脉浮

学员问题

 1. 咳而上气，咳逆上气，大气上气，有什么不同？

 2. 胸中甲错，是什么意思？

 3. 心中温温液液，是什么意思？

答

咳而上气是咳嗽加上气。咳逆上气，多了个逆，主要指消化道，包含了气逆和呕吐。大逆上气，那就是非常厉害。逆，包含咳嗽，喘，恶心，呕吐。

胸中甲错，是瘀血表现。胸部的皮肤出现了粗糙甲错。

温温液液，即泛泛欲吐。

第二部分，辨伤寒病 

脉有力，为三阳病。

不怕风不怕冷，头不疼，出汗正常。排除太阳病。

口苦口干，怕热不怕冷，大便干。少阳阳明合病。

该用大柴胡汤。

 柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药 三两 半夏 (洗) 半升 生姜 (切) 五两 枳实 (炙) 四枚 大黄 二两 大枣 (擘) 十二枚

【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

【注】宋本无大黄，但有注：一方用大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。另《桂林古本伤寒杂病论》中有大黄二两。

【相关条文】

伤寒:

【94】太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者（一作尺脉实），下之而解。若欲下之宜调胃承气汤（一云，用大柴胡汤）。

【103】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止，心下急（一云：呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【136】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【165】伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【217】汗（汗一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（一云大柴胡汤）

【253】阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

【321】少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（一云大柴胡汤）金匮

【10.12】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

现在金匮辨出射干麻黄汤

伤寒辨出大柴胡汤

用腹诊做补充。

瘀血和腹诊关系：

 · 肚脐左侧压痛，桂枝茯苓丸

 · 左少腹压痛，桃核承气汤

 · 右少腹压痛，脉有力，大黄牡丹汤

 · 右少腹压痛，脉无力，薏苡附子败酱散

 · 肚脐正下方压痛，抵当汤

 · 肚脐右侧压痛，当归芍药散

最终此案选择

射干麻黄汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸。

十天后，咳嗽减轻三分之二，又十天，继续减轻，又十天，咳嗽消失。

症状消失之后怎么做才能除根？

药物由原来的每天服药改为间断服药。最终断药。

对于脉有力的病人，停药后不必须善后方。

脉无力的病人，必须有善后方。

口渴不想喝水，提示有瘀血。

病人三种情况

 · 只有金匮病没有伤寒病，用金匮方

 · 只有伤寒病没有金匮病，用伤寒方

 · 既有金匮病又有伤寒病，合方

胡希恕前辈喜用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗哮喘。说明病人既有少阳阳明合病，又有瘀血指征，尤其是肚脐左侧压痛。但胡老没这么说，很多人就学不会。

慢性病也可以根治，水平不够而已。