中医微信十讲系列之八：中医之伤寒归真（下）
【讲者简介】
马新童，男，甲寅年生于新疆和田，中医全科副主任医师，1996年毕业于甘肃中医学院，2006年10月起任新疆和田市人民医院中医科主任，期间曾多次获和田市人民医院个人突出贡献奖，2010年获和田市年度卫生工作先进个人，2011年获和田地区第三届青年科技奖。2013年3月人才引进至北京藏医院，任北京藏医院中医三科主任。2016年3月正式成立马新童中医传承工作室。现任中医协会皮科分会理事、深圳颐仁中医基金会高级顾问，是“春播行动”专家组成员。现特邀在孔医堂、国医堂、葆德堂、行知堂、博爱堂等地限号出诊，为北京彭城堂中医馆特聘专家。
各位精诚中医学会的老师，大家晚上好。非常有幸由吕振老师的邀请，我在群中和大家共同分享一下学习《伤寒杂病论》的一些心得和体会，非常高兴，非常荣幸。
我们在读《伤寒杂病论》时，既要思有字之经，更应思无字之意。这些有字经与无字经，是后人学之不尽、用之不竭的知识源泉。如果将《伤寒杂病论》融会贯通，既可以学习理法方药的知识，又可以掌握辨证论治的规律。在中医的所有典籍当中，研究《伤寒杂病论》的医家，自古以来源远流长，古而不朽，老而不衰，历代医家研究不尽，光辉永存。
我们学习《伤寒杂病论》还要和临床实际联系在一块儿。我们首先要读一些古今名家的医案范例，经方家的一些医案。我希望大家读的时候，要真信、真学、真用、真效，就是说假设它是对的，然后临床上去观察它，而不要武断地说肯定不对或肯定对。我觉得这都不是做学问的方法。
在《汉书·艺文志》当中讲医学有四大家，第一个是医经家，第二个是经方家，第三个是神仙家，第四个是房中术家。《伤寒杂病论》是将医经家和经方家的东西完美地结合在一块儿，给我们后世提供了很多的精神和临床实用的东西，因此在《伤寒杂病论》的学习当中，必然要涉及到医经家和经方家的东西。《辅行诀》的出现对研究伤寒带来了新的学术氛围，而《伤寒》与《辅行诀》是可以贯穿在一块进行学习和研究的。当《伤寒杂病论》流行于世间的时候，张仲景也说这本书“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，这种外感式法的创立，用了三阴三阳的方法，与经方结合在一块儿，构建了一个新的伟大的模型和框架。虽然说仲景的《金匮要略》是治内伤杂病的，但是有许多的问题没有得到解决，到后世李东垣先生正式创立了内伤式法的完整体系，这样就把外感和内伤就结合在一块儿了。我们讲“外感法仲景，内伤法东垣，热病法河间，杂病法丹溪”是有一定道理的。
我还想告诉大家的是，经方的运用有文字记载的是来源于《伤寒杂病论》，但是它的成就真正成熟起来，而蔚为大观，洋洋洒洒能够形成一个大的综合百科全书的应该是孙思邈先生编纂的《千金要方》、《千金翼方》。要想把《伤寒杂病论》研究得更加透彻或者叫提高，如果不研究《千金要方》、《千金翼方》、《外台》、《小品方》这些东西，是根本达不到一个更高境界的。当我们沾沾自喜会用合方来治疑难时候，当我们合出一个方的时候，觉得自己比张仲景还能啊，张仲景没治过的病，我也会用合方的方法来解除疑难。你再看《千金》和《外台》的时候，其实有很多的方子古人都已经进行了探索研究，形成了完整成熟的式法和定式定法以及它的方药。因此《伤寒杂病论》是我们每一个中医人的基础，也是提高和到更高境界去必须要熟知熟读，甚至背诵领会的一本书。俗话说熟知《伤寒杂病论》不一定是个名家，但是如果不熟悉《伤寒杂病论》肯定不是一个名家。后世之人根据经方的用方法则和方意，结合当时的具体情况创制了许多新的方子，这些方子不是经方，我们称之为时方，其实它是经方有益的补充和加减。
我给大家推荐《伤寒杂病论》综合版，《古本伤寒杂病论校评》。我们从《伤寒杂病论》中发现，大方子里面有许多小的方子，而且我们进行合方治疗，合方来治疑难。比如说在小柴胡汤中讲，若咳者如何如何，提炼出了这六味药：柴胡、黄芩、半夏、干姜、五味子、甘草，这个方子源于《伤寒杂病论》小柴胡汤的加减法，叫做六味小柴止咳汤，这是我常用的一个方子。在小青龙汤的加减法当中讲，“若喘者，去麻黄加杏仁”，我把它叫做八味青龙治喘汤，它的组成就是桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草再加杏仁。那么当既有咳又有喘怎么办呢？换句话说，既有相火又有寒饮在一块儿夹杂怎么办呢？受柴胡桂枝汤合方的影响，可不可以把这两个方子加在一块儿呢？就是把前面这两首方子合在一块儿，因为它们有共同的药物半夏、干姜、五味子、甘草这四味药。
在张仲景的方子当中非常有趣，比如说有明的有暗的很多加减法，比如桂枝汤的加减法，小柴胡汤的加减法。暗的里面有桂枝汤，桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝加黄芪汤等，许多暗的加减法。还有明的加减法，比如说在小青龙汤、小柴胡汤、理中汤、真武汤的后面。大家看一看，这些地方是什么样的地方，是水、火，还有中土的地方，水火是立极的地方，土是后天之本，它其实暗含了许多的大道理需要我们深刻地去体悟、挖掘、整理。
另外《伤寒杂病论》当中有“某某方主之”，那就是它的必效方，原方运用就可以了；有“宜某某方”就是说你可以采取的；“宜某某方，若不差者，用某某方”，那就是两者可能是这个，也可能是那个，当我们不好分辨时，先选择一种试探性治疗，如果不行再用另外一种方法来解决。比如说“小建中汤不差者，宜小柴胡汤”。也有明显合方的，比如最有名的是柴胡桂枝汤，柴桂各半合成汤，是两个方子来合成的。还有桂麻各半汤、桂二越婢一汤、桂二麻一汤等等，都是合方治疑难的一个思路。我们看了许多疑难杂病，用合方的机率远远高于单用一个方子，这也是不争的事实。
学习《伤寒杂病论》还要联系温病学派的东西，比如好多温病的方子都来源于伤寒。我们去攻讦伤寒学派，说伤寒学派如何如何不行，温病学派的研究者认为伤寒不行，我觉的这都是有失偏颇的，如果你静下心来好好研究就会发现这两者是完全一致的，只是在有些特殊的手法上面略有不同而已，其实温病确实是伤寒有益的补充和继承，还有新的发扬，应该是这么去理解。
学习《伤寒杂病论》的方子，我们必须要把它的方子的方义、条文、煎服法、用法进行详细的研究，以及后面的方后注、吃药以后的反应，都应该认真地去阅读、理解，如理如法去做。我建议大家能够背诵《长沙方歌括》，它有些方子尽管有些拗口，但是它把剂量和主要功效都如实地给写下来了。你们自己也可以编，比如说，桂枝调营卫亦平，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌藉粥絷汗珍；麻黄汤治太阳寒，七十杏仁二桂参，三麻一草只温覆，用时先把八症观；炙甘草汤参桂姜，麦地胶枣麻仁襄，心动悸兮脉结代，虚劳肺痿俱煎尝。当然也可以用趣味方歌记忆，比如说阿胶夏丹麦，去枣吴（吴茱萸汤）三（四物去熟地）桂（桂枝汤），这是我自己编的温经汤的方歌。还有按照数字来记忆，比如说一二三四五，这个方子是什么意思呀？就是半夏厚朴汤，半夏是一升，二两的苏叶，三两的厚朴，四两的茯苓，五两的生姜。比如说四三二二，就是苓桂术甘汤，茯苓是四两，桂枝三两，白术和甘草各二两，用数字可以记忆。总的来说一句话，你要想方设法把方子记下来。特别是有方有证的条文要记下来，这是初步的，到后面有方有证的和有证无方的都要贯穿起来，待到最后面把《伤寒论》通篇反复地读诵，反复的诵咏，背诵，然后领会它的精神实质，读书百遍，其义自见。任何做学问，读万卷书不如行万里路，行万里路不如阅人无数，阅人无数不如名师指路，名师指路不如自己开悟。最后所有问题都要自己去解决，你靠别人，别人只能帮助你，不能代替你。千万不要有侥幸的心理，想得一个什么秘诀后就会天下无敌了，如果如此简单的话，张仲景直接告诉你一个法不就行了吗？何必那么复杂去做！
二、 学 伤 寒、用 伤 寒、破 伤 寒
学习《伤寒杂病论》有学伤寒、用伤寒，破伤寒三个境界。什么叫学伤寒呢？就是学习《伤寒杂病论》的方，方证要相应，有条文没条文的你要理会它中间的意思，既要精思有字之意，更要精思无字之意。用伤寒就是在临床实践中尽量多用经方，少用时方，慎用自拟方。我们说十年成药，百年成方，千年成法，万年成理。经方经过了千年的验证，它是确实可行的。而我们通过理论推导以后随便形成的方子，它没有经过历史的考验，它只能按照原理推断出来，没有经过事实的验证，还差一层窗户纸，因此它的疗效就很难保证，还没有彻底地能够说是必效方。而时方经过了几十年或者上百年的磨砺，也取得了一定的效果，但和经方相比还是缺乏内涵，它还需要更多时间的验证。因此多用经方，少用时方，慎用自拟方。因为自拟方，你都不知道古人的立方立法的准则和原则，怎么就能拟出很好的方子呢？很可能是不能够走的很远。徐灵胎说：“未有目不睹汉唐以前之书，徒记时尚之药数种，而可为医者”，《医宗金鉴》里面也讲：“医者，书不熟则理不明，理不明则识不精。临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效”。我经常读《伤寒杂病论》时这样想，假如我是张仲景老先生或者说是张伯祖老先生，我会怎么考虑这个问题？我为什么要讲出这个话来？“思之思之，神鬼通之”，当我们精思这个事情时，甚至可以和古人达到一个精神上的沟通，渐渐明白了《伤寒杂病论》当中一些别人所不能够理解的意思，只可意会，不可言传。当我们对《伤寒杂病论》中一些方子熟知到一定程度的时候，对条文各方面熟悉到一定程度，有些病人来的时候，你一看到这个病人，就会本能地冒出方子来。当你储备越来越多的时候，好多方子之间的组合自然而然就形成了新的“经方”，扩大了原方的适用范围。所以说学伤寒、用伤寒，破伤寒，其实伤寒破的是什么？只能是它的形，它的神是永远破不了的，神怎么可能破呢？
谢谢大家的聆听！
整理：菅云峰、张忠、大李敏
校对：一校菅云峰，二校张忠、大李敏
编辑：黄薰莹
审核：黄静、谭妍妍