医生，我吃了3种降压药都没有用，该怎么办？
血压降不下来，什么原因？
部分高血压患者即使接受了多种药物治疗，血压仍不能达标，这时可怀疑为难治性高血压。
有研究证实，难治性高血压患者发生脑卒中、心梗、心衰、肾功能不全等不良事件的相对风险是血压控制良好患者的2.3倍。因此，如何正确诊治难治性高血压已成为临床上备受关注的一个问题。
一、难治性高血压定义和诊断
在改善生活方式的基础上，合理应用了可耐受、足量，且种类≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1个月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制住血压的患者，可诊断为难治性高血压。
值得注意的是，难治性高血压的定义中有一些关键词，对降压药物的联合方案、种类、数量及治疗疗程都有明确的规定，不能看到血压没达标就任意下诊断。
此外，影响血压控制不良的因素众多，需要进一步排除假性难治性高血压，如：
1、血压测量方法不正确：例如在血压测量过程中，患者背部无支撑物，可能使舒张压升高，双腿交叉可使收缩压升高；
2、治疗依从性差：患者未持续按医嘱服药，“三天打鱼、两天晒网”；
3、应用影响血压的药物：如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等；
4、不良的生活方式因素：存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖等；
5、高血压药物治疗不充分：如药物用量不足、未使用利尿剂或联合方案不正确；
6、存在继发性高血压：如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征等。
二、难治性高血压的治疗
在确诊难治性高血压之后，应积极矫正不良生活方式，在此基础上调整降压药物的使用方案，必要时可考虑应用以肾动脉交感神经射频消融术为代表的有创介入治，这里重点介绍一下药物治疗。
1）停用干扰血压的药物；
2）正确地使用利尿剂；
3）合理联用药物（包括单片固定复方制剂），以收获最大降压效果、最小不良反应；
4）尽量应用长效制剂，以控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，尽可能提供24小时的持续降压效果；
5）必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性选择适合患者的降压药物。
1）优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂：对于高肾素及高交感活性（以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准）的患者，应以ACEI/ARB和β受体阻滞剂为主；对于肥胖患者应增加ACEI/ARB的剂量。
2）优先选择钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂：对于血容量增高者、高盐饮食者、老年人群、北方人群及循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性低下的患者，应以CCB和利尿剂为主。对于肾小球滤过率≤30ml/min的患者，应用袢利尿剂替代噻嗪类利尿剂。对于非透析的肾功能不全患者应增加CCB剂量，甚至可将二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB联合使用。
1）三药联合方案：ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂联合方案在作用机制上互补，可以作为初始选择，药物剂量应为常规或两倍的可耐受剂量。
2）四药联合方案：在三药联合治疗血压仍不能达标时，可在基础上加用螺内酯（评估肾功能、高钾血症的风险）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。
3）五药联合方案：在四药联合治疗血压仍不能达标时，可加用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物作为联合方案的第五种降压药物。
药物调整阶段每2-4周随诊1次，通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量 、频率和时间，并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。
除诊室血压外，需结合家庭自测血压和动态血压评估降压疗效。根据患者服药频率和时间确定家庭自测血压的次数和时间。
对于血压波动性大的患者应嘱咐患者在每次服药前、清晨、午前、傍晚、睡前测量血压并记录结果，并携带就诊。
对于诊室血压与家庭自测血压不符、血压波动明显、需要了解夜间血压情况和全天血压情况的患者，推荐进行动态血压监测。
首先应了解患者的任何不适，尤其是体位性头晕、黑蒙，询问患者对治疗药物的耐受情况和不良反应。
对于肾功能受损且应用ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、合并利尿剂治疗的患者。必须定期测定血钾和血肌酐，计算肌酐清除率。
图1 难治性高血压的药物治疗流程图
总 结
参考文献：
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2017,9(7):28-126. DOI:10.12037/YXQY.2017.07-07.
[3]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会, 等.中国高血压防治指南( 2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56. DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：人间世