活用经方治疗过敏性鼻炎

作者：王海龙

单位：易县中医医院

中医的灵魂在于经典，经典的实用体现在经方。经方的本质就是三个病位上的阴证、阳证。正如《医宗金鉴》所言“漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”

伤寒论【7】病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。

表证分阴阳，发热恶寒者，因正邪交争有力，正气相对不虚，因此属于阳证，直接发汗解表即可。而无热恶寒因正气不足无力与邪相争，因此属阴证范畴，需要强壮温阳解表。

表阳证为太阳病，代表方剂为麻黄汤、桂枝汤；表阴证为少阴病，代表方剂为麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等。

桂枝加附子汤，我们可以看作是桂枝汤陷于阴证者，所以加入附子。麻黄附子甘草汤，我们同样可以认为是，麻黄甘草汤陷入于阴证者，所以加附子，即麻黄附子甘草汤。加附子的原因就是在于附子强壮温阳的作用，配伍麻黄、桂枝等以温阳解表。正如清代医家张璐在谈到桂枝加附子汤时说：“用桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮表之元阳”。明确指出了附子是“壮表之元阳”，即附子有强壮温阳之功效。

那么当我们临床上遇到外邪里饮证时，而外邪陷入阴证时是不是同样可以加入附子来强壮温阳呢？

我们先来看马家驹老师的案例。

曹XX 男 37岁 初诊日期：3月27日

患者过敏性鼻炎5年，每于春季花粉期发作。刻下：鼻痒、眼痒，鼻塞流涕，涕清量多，偶感咽痒，咽中有痰，遇冷或刺激性气味喷嚏不断。无明显汗出，怕冷。纳差，口中和，易疲乏。大便溏日1-2行，夜尿1-2行，舌淡胖齿痕苔润，脉沉细无力。

处方：

桂枝12白芍12生麻黄6炒紫苏子18

干姜6细辛6醋五味子6炙甘草10

葛根30茯苓15麸炒白术15黑顺片15（先煎）

7剂  水煎服，分早晚两次温服 每日一剂/7天。

二诊：4月3日

患者诉服药当天，遵医嘱加用辅汗法，盖被啜粥后，微微汗出一次，然后鼻塞、咽部症状都明显减轻，自感身体特别轻松。

刻下：眼痒、鼻痒已。流涕明显减少，偶感鼻塞、喷嚏。晨起偶半咯痰，无明显汗出，仍怕冷，全身困乏明显好转。纳可，口中和，大便溏日1-2行，夜尿1行，舌淡胖齿痕苔润，脉沉细无力。

处方：

桂枝12白芍12紫苏叶10党参10

干姜6细辛6醋五味子6炙甘草10

葛根15茯苓15麸炒白术15黑顺片15（先煎）

7剂  水煎服，分早晚两次温服 每日一剂/7天。

按：经方临证，当先辨六经继辨方证。本案患者初诊鼻痒、眼痒，鼻塞流涕，遇冷或刺激性气味喷嚏不断，无汗，怕冷，为表证。涕清量多，偶感咽痒，咽中有痰，口中和，易疲乏，纳差，大便溏日1-2行，夜尿1-2行，舌淡胖齿痕苔润，为典型太阴病痰饮水湿证。看到这里会很自然的想到，这不典型的外邪里饮小青龙汤证吗？然其疲乏而脉沉细无力等，一派机能沉衰不足之象，故其病性为阴。六经应为少阴太阴合病夹饮。

病在表当以汗法，而表之阴应伍以温阳；病在太阴法以温补，兼有水饮更以温化。法已立，方随法出。然典型少阴太阴合病夹饮方当属麻附辛汤。而此患表、饮均重，恐麻附辛所能及也。

小青龙汤为外邪里饮代表方，这里的外邪指的就是太阳病，里饮指的就是太阴病的痰饮水湿，即太阳太阴合病。而本案为外邪陷入阴证即少阴太阴合病，我们就在在小青龙汤中伍以附子以达到强壮温阳解表化饮之目的。

因小青龙原方中有半夏，但加入附子后，恐引起不必要的麻烦，故去之。代之以紫苏子，加苓术加大化饮力量。方中麻黄量为6g，正如【302】少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。取其微发汗，方证相应，故二诊时诸证向愈。

二诊表证已明显减轻故去麻黄、紫苏子，代之以紫苏叶，继续巩固治疗。伤寒论小青龙汤方后注中有“若噎着，去麻黄，加附子一枚。”胡老认为，恐非仲景意，故舍而不从。

我们临床中强调的是辨证论治，有是证用是方，有是证用是药。没有这个证自然不能用这个方药了，因此禁忌症在我们看来是不存在的。

纵观伤寒论，仲景也不只是简简单单的在告诉我们113方，而是处处以例示人，教人以准则。正如胡老曾言：仲景为阐明“万病一致”的变化规律和诊治法则，乃著《伤寒论》以作示具范，故我常谓“万病之治法，已尽于《伤寒》一书；而万病之治方，则《伤寒》一书实有未备”。

盖疾病之种类至多，为病的证候至变，若尽病尽证的各立一方，亦势有所难能。但为精究仲师之法，辨证平脉，以别阴阳，以分六经，以厘定方药，则万病之治，亦复何难之有！若不深究其法，而只泥守其方，生吞活剥，不知制裁，如何不自误而误人！