王宁元精读：龙野一雄论腹诊（二）
以上语音是王宁元译“龙野一雄论腹诊”第二部份的原文，文字部分在下文。
龙野一雄，1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，曾任日本东洋医学会首任会长，主要著作有《汉方入门讲座》《新撰类聚方》《汉方医学大系18册》等。
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关于腹诊所见的表示方式，先将其主要内容列表如下，然后逐项进行说明。
一、全腹部的膨满即腹满，有虚实之别
1、实证的腹满
实证的腹满呈内部充实而膨胀起来的感觉，所以腹壁也紧张，用力按压则感到有底力，但有无压痛不定。虽然一般认为，按之疼痛为实证，按压反而感觉舒适为虚证，但实际上按之疼痛者虚实皆有，而按压感觉舒适者虚证居多。有些腹满，会有自觉胀满的情况，但诊察时他觉胀满所见却没有达到相应的程度，这种情况多见于下腹部，为瘀血证候。但无论是虚实证，多数的情况还是自觉胀满与他觉胀满共见。可以把虚证的腹满考虑为气力虚脱后疲惫而膨胀的状态，犹如气球一样内里空虚但向外膨张的样子。这种场合下，腹壁多濡软，但也可以见到腹壁虽然硬但用力按压却无底力的情况，有些时候甚至手指可以轻松地一下子按抵至深部。但是，如果伴有疼痛，腹壁发生反射性紧张，此时手指则难以按抵至深部。另外，如果触及皮下脂肪厚度以及腹肌厚度偏薄，或者多有肌肉拘挛结节样状态，大体上可以成为判断虚证的依据。更确切的还是希望能够根据脉的紧张度来断定虚实状态。
对于实证的腹满，原则上使用泻下剂，选择含有大黄的方剂。无关乎有无发热，代表方剂为大承气汤，需要知道大承气汤含有厚朴枳实，较其力度略弱的方剂为调胃承气汤。其他如厚朴七物汤、大黄牡丹汤以及大黄附子汤，桂枝加大黄汤等，均伴有不同程度的腹满或腹满感、腹部紧张感。白虎汤证也有腹满，但我还没有以腹满为治疗目标而使用白虎汤的经验。如果以心下部位为中心涉及脐下出现膨满疼痛者多为大柴胡汤、大陷胸汤。己椒苈黄丸适用于肠间有水气的场合，但我曾将该方用于腹水证并未取得疗效。腹水证一般都伴有腹满，但表现为虚证者多，实证者少。实证的腹满出现在热病、便秘，甚至下利时，也多表现出伴有气体充满的证候。其他如肿瘤类、肝脏肿大、脾脏肿大等可以引起腹满的疾病，总觉得还是实证偏少。
2、虚证的腹满
虚证腹满的一般治则是温补，温则多用附子干姜，补则多用芍药胶饴，但也存在其他情况。最通常使用的是桂枝加芍药汤，更虚些者用小建中汤，如果进一步出现寒象者可使用大建中汤、附子粳米汤。在大建中汤、附子粳米汤必须伴有蠕动不安腹证。大建中汤证的症状可以出现在心下部位、脐部或下腹部，但附子粳米汤证的症状一定出现在从心下跨连胸部的部位。即使同为虚寒证，成为四逆汤证时，蠕动不安几乎消失，代之以出现下利。有一种称为气满之证，为气体膨满状态，可用厚朴生姜半夏甘草人参汤，伴气上冲时使用栀子厚朴汤。另外，腹满如伴有水证者为小半夏汤、如伴有瘀血者为温经汤，这些证的腹满程度并不是那么显著。
王宁元老师腹诊培训班存图
二、局部的膨满
1、心下满
心下满指心下部位，即上腹部的膨胀、胀满的状态，有自觉、他觉、自他共觉等三种情况，此三者均在治疗范围之内。需要注意的是，有些患者在问诊时并没有主诉心下满，但应该仍然进行相应的腹诊，并不能因此而放弃他觉心下满的诊察。
大体上，成人的腹部，下腹部的膨隆比上腹部的膨隆要好一些，如果是相反的情况则感觉有问题，属于体质虚弱或者某种病态。
心下满大体上属于实证，其中伴有腹直肌紧张者为柴胡剂。即使均为柴胡剂适应证，小柴胡汤为胸胁苦满，即肋弓下缘的紧张，而大柴胡汤为扩展并保持至更下方的紧张。四逆散则为腹直肌的明显下沉的紧张，肌肉呈绷紧状态。柴胡桂枝汤证的心下支结则表现为腹直肌绷张于表面。
大柴胡汤证
大柴胡汤证从肋弓下连至心下部位腹直肌的紧张有宽而膨大带有厚度的感觉，如果用手指从肋弓下缘向胸廓内按压时，多会因为局部紧张而不能按压进去。假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度与厚度均应较大，皮下脂肪层也应较厚。有时腹直肌的紧张可以扩展至脐旁，此时的特征为整个心下部位呈现绷张状态。
四逆散证
在四逆散证，腹直肌有略凹陷的感觉，与大柴胡汤证形成对照。此时腹直肌细而绷张，紧张度很强，与大柴胡汤证相比较，四逆散证多可以明瞭地触及腹直肌的轮廓。假如可以看到横截面的话，此时腹直肌的纵径略大于横径，但并没有厚度的感觉，很类似古人所描述的左右腹直肌像并列着的两根棒，腹正中白线向下陷落，而大柴胡汤证却像放置了一块厚橡胶板。就腹直肌紧张的范围而言，四逆散证的腹直肌紧张比大柴胡汤证更延至下方，有时达到脐下部位。
柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的 位置“砰”地绷张着的触觉，即腹直肌的横径宽而纵径小。在实际临床上，柴胡剂患者而有腹直肌削薄感者，会主诉自觉心下满，并且具有各种微妙的病状，如沉闷感、烦苦感、胸中不畅快、压抑感、窒闷狭抑感等等。但也经常有患者并无不适的自觉症状，需经过诊察才发现他觉腹证。
小建中汤、黄芪建中汤证
小建中汤、黄芪建中汤证也可以出现类似于柴胡剂腹证的腹直肌紧张。这种建中剂腹证的腹直肌不太向表面绷突，甚至也算不上紧张而有一种发软的感觉。此时，需要与柴胡剂证进行鉴别，可以借助脉的虚实以及其他症状。有时无论如何也难以鉴别，可以先给予小建中汤，观察其变化，若无效则转换治疗方向，改为小柴胡汤。
柴胡加龙骨牡蛎汤证
同为柴胡剂，柴胡加龙骨牡蛎汤心下部位的胀满与紧张也并不显著。
2、心下痞
心下满的变化形态为心下痞。这仅仅是一种自觉痞塞的感觉，无法确立他觉的证据。因为心下部位是指胸下、上腹部，所以诸如胸部痞塞、胸部不畅通、胸下部位闷重等症状，有时仅仅从主诉上难以与心下满进行鉴别。患者即使主诉痞塞感，但可能实际上也同时存在心下满，虽然词语本身可以清楚地区分心下痞与心下满，但要是讲清楚实际出现的感觉却并不容易，此时如果判断为痞，则需要考虑该痞证与其他关联证候是否有一致性，如果判断为满，则需要考虑该满证与另外的所见是否能够统一起来，要求诊察者必须做出判断。为什么必须进行这样的词语选择呢，因为这些判断会影响到治疗方针，如果是痞证，需要应用泻心剂或者人参剂，如果是满证，则需要使用柴胡剂、甘遂剂。
3、心下痞硬
心下痞仅见于实证，心下痞的同时兼具心下部腹壁紧张者为心下痞硬，心下痞硬则虚实均可见。
实证的心下痞，其脉之紧张度增强，而心下部位的紧张则为普通程度。此时可以使用大黄黄连泻心汤、泻心汤、半夏泻心汤等黄连剂。大黄黄连泻心汤仅仅为心下痞的自觉症状，腹壁是柔软的。泻心汤具有心下痞或头部充血症状，腹壁的紧张程度为普通或在普通以上。半夏泻心汤为心下痞伴有呕吐，腹壁与脉的紧张度为普通程度。
没有虚证的心下痞，其应该属于心下满或心下痞硬的其中一方。虚证的心下满可见如茯苓饮证等。
心下痞硬存在虚证与实证，无论虚证与实证，其心下部位之“痞”，即停滞感是相同的，但其“硬”，即相当于腹壁紧张的状态却不同。实证的腹壁有厚重的感觉，按压时能够感觉到抵抗感的底力，其脉也有一定程度的紧张度。但是，虚证的腹壁薄，有一种“呯”然绷张的感觉，按压时无底力，脉亦弱。
对于实证的心下痞硬，气痞则予泻心剂，胃中不和者生姜泻心汤，心烦下利者甘草泻心汤，噫气者旋复代赭汤。另外，对于兼有水证者，悬饮则予十枣汤，支饮则予木防己汤。
关于实证的心下痞硬与心下硬满，心下硬满是指其程度更重、更明显，该点以资区别。心下硬满均兼有水证，所以伴有疼痛者给予大陷胸汤，伴有留饮下利者给予甘遂半夏汤，其他如前述的十枣汤、木防己汤在心下硬满的应用是共通的。
对于虚证心下痞硬，以人参剂为主，人参汤、桂枝人参汤等即为此例。
4、胸胁苦满
胸胁苦满已经在心下满的小柴胡汤证做了论述。此处想补充的是胸胁一词中“胸”与“胁”的含义。胁，包含侧胸部和沿肋弓部分，苦满指满闷得痛苦难受之意，也有表现为重压感、疼痛者。胸胁苦满的程度在大柴胡汤证较重，柴胡桂枝干姜汤证则较弱。
5、胁下硬满
胁下硬满指胸胁苦满的部位向下方移动，并且有较强的他觉紧张感，仍选用小柴胡汤。
近似于心下痞硬者为心下支结，心下支结为柴胡桂枝汤，心下急为大柴胡汤，心下痞坚指比痞硬的紧张度更强者，为木防己汤。心下石硬指紧张度进一步增强者，则趋向于大陷胸汤。结胸指心下紧张而伴有强烈疼痛的症候群，可使用大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤。大陷胸汤症状剧烈，小陷胸汤程度较轻，大陷胸丸有项背部的紧张。
心下或从心下跨至脐旁的腹直肌拘挛、拘急，或者被称为里急的腹直肌紧张，在实证为柴胡剂，虚证为建中剂，代表性方剂如前述。
心下部位的软弱为虚证，可以使用人参剂、建中剂，即人参汤、小建中汤之类。在心下软弱的场合，易伴有胃内停水。胃内停水是指胃液分泌过多，胃壁重度弛缓，胃液向十二指肠转输能力减弱，导致大量胃液潴留于胃内的情况。这种情况严重到一定程度，可以用振水音来判断和证实。振水音的操作方法如前述。这种场合一般使用茯苓剂，如果进一步兼见寒症，可以使用干姜剂。茯苓剂有五苓散、半夏厚朴汤、当归芍药散、茯苓饮、真武汤、苓桂术甘汤等，干姜剂有人参汤、小青龙汤、苓甘姜味辛汤等。
（待续）
（译自《汉方入门讲座》下卷，P1073-1099）