《伤寒论》钩沉与正误(16)
《伤寒论·太阴病脉证并治》第277条云：“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，暗示足太阴脾病以“脏有寒”为主要证候，包括了脾胃虚弱和中焦虚寒，所谓“实则阳明，虚则太阴”，即指太阴病以虚证为主。
太阴亦有实证
尽管五脏以“藏精而不泻”为功能特点，以气血不足为症候特点，以补益正气为治疗特点，以养护潜藏为养生特点，但在临床上，有时也会出现气血凝滞，滞塞不畅的实证。如《伤寒论·太阴病脉证并治》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
太阳病“医反下之”，一“反”字说明，原证应属于表证不当下而医者误用下法。
表证误下后变为何证，既取决于表证的性质，也取决于下法用药的性质，更取决于病人体质。表热证误下，若内有宿食留痰停饮，则可形成燥实內结，或热实结胸等证；表寒证误下，若内无实邪，既可形成寒热错杂互结的痞证；也可以形成寒敛气滞、气血凝涩、滞而不畅的腹痛。
第279条所载，正是表寒证误下后所导致的足太阴脾气血凝滞，故可称之为“太阴实证”。
误下后出现的“腹满时痛”，即是表寒随泻下而趁势入里，导致阴阳不和、气机不畅、经脉不舒、血气涩滞，故腹满疼痛；因属无形邪滞，气血积聚，故可时聚时散，时通时滞，所以其疼痛也时轻时重，时有时无。
太阴实证腹痛治疗
治疗上，以桂枝加芍药汤主之。桂枝汤具有外散风寒和营卫，内补中焦调阴阳的功能，可促进气血运行，促使营卫和畅。
《神农本草经》载：芍药“气味苦平无毒，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
在《伤寒杂病论》中，芍药主要应用于以下几个方面：1.除痹止痛，用于邪气腹痛；2.破坚积，用于寒热疝瘕；3.利尿，用于多种小便不利；4.益阴气，用于虚劳虛羸、少气。桂枝汤倍用芍药，就是取其舒挛除痹，缓急止痛之功，故能治疗表证误下、气血涩滞所致的腹满时痛证。
“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。“大实痛”比起“时痛”来讲，病情明显更佳严重，不仅有症状上的疼痛，还有病机上的“实”。
关于“大实痛”，历代医家有“表证未罢，大实大满”说、“表邪入里，腐秽有余”说和“表证已罢，气血壅塞”说等。笔者以为，“气血凝滞”的说法比较接近原文意指。
“大实痛”是在“时痛”的基础上进一步发展的，“时痛”是邪气停滞，经脉不和，气血时聚时散所致，在此基础上的“大实痛”，则是气血凝滞，经脉不通所致，若仅以桂枝加芍药汤进行治疗，其开滞通脉，舒经行气的力量薄弱，故在此基础上加大黄，增加其除痹、舒挛、止痛的功效。
桂枝加大黄汤中加用大黄有三个特点：一是量小，仅二两，取其配伍芍药行血通滞的作用；二是与其他药物同煎而非后下，其意不在泻下而在活血行气；三是不用清酒洗制，取其力缓慢图之意。这三个特点都提示该方用大黄不在于泻下攻邪，而在于助芍药除痹舒挛而止痛。
《伤寒杂病论》中用大黄者约有30余方，其配伍药物异常广泛，包括了寒热补泻（附子、细辛、麻子仁、炙甘草、芒硝、巴豆）、活血祛瘀（丹皮、桃仁、水蛭、虻虫）、行气通络（枳实、厚朴、虫、鳖甲）及利湿除水（茵陈、栀子、甘遂、葶苈子）等等，可见大黄因其配伍不同，可发挥不同的作用。桂枝加大黄汤就是以大黄配芍药，两药共起除痹挛、行气血、止疼痛的疏泄功效。
桂枝加大黄汤与小建中汤辨
桂枝加大黄汤和小建中汤同样治疗腹痛，且仅有一味药物之差，但其侧重点却截然不同。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第100条说：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”
以上三条使用小建中汤的原文都提到了腹痛。“阳脉涩，阴脉弦”，涩是气血不畅，弦是经脉拘急，所以会有腹中急痛；虚劳气血不足，脏腑经脉失养而拘急，同样也可以出现腹痛，所以都可用小建中汤健中缓急，补益气血。
小建中汤中桂枝汤倍用芍药，和营卫、调阴阳、缓急舒挛，以止痛为特色，其作用属于中性，又加饴糖一升甘缓滋补，补中有舒，舒挛缓急，是一首以补益气血、建中益脾为主，缓急舒挛为辅的方剂，用治虚劳所致气血不足，经脉失养，不荣则痛得虚证腹痛佳。
而桂枝加大黄汤则是桂枝汤倍用芍药，又加大黄二两同煮，偏重于疏泄，是一首以行血除痹，舒挛缓急为主，补益气血为辅的方剂，用治气血凝滞、经脉拘急，不通则痛的实证腹痛佳。(河南中医学院 梁华龙)