中医诊断学——望头颅
大家好，欢迎来到从头学中医，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天我们继续来学习望诊。整体看完，看局部。前面我们已经学习了望形体和望姿态，接下来呢，让我们仔细地上下打量一下这个病人。就让咱们从头开始吧。头是指头颅，头下面就是脖子，中医称为颈项，前面为颈，后面为项。头上还有五官。所谓五官，就是眼耳口鼻舌，上世纪八十年代有个相声，叫《五官争功》，就是说这五官。其中眼和耳分别有两个，一边儿一个，那么5+2＝7，就合称七窍，也叫五官七窍。如果再加上前后二阴，这也是两个窍，就是九窍了。从今天开始，我们学习望头颈五官九窍。
首先，咱们看看头。头有什么特点呢？在人身上，头最高，在上为阳，所以头是人身上阳气最旺盛的地方。大家回忆一下十二经脉的循行：手之三阴，从胸走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。你看手足三阳经都要到头上走一下，所以头也被称为“诸阳之会”，就是说阳气都会聚集于头。奇经八脉里的督脉，总督一身之阳，所以叫督脉，也是上行至头，经百会，下与任脉交会于龈交穴。相比之下，阴经就比较少到头上来，六条阴经，只有足厥阴肝经上了头。奇经八脉中，主任一身的阴经的任脉也上了头，但没有到头顶，只到龈交穴。手足三阳经在头部的分布也是有规律的，熟知这个规律就可以指导我们的诊断和辨证。总的来说，阳明主前额面部和颈部，太阳主后脑枕项，少阳主两侧头角。阴经上头的，也有一席之地，厥阴主巅顶，最高的地方，阳气最盛之处，正是一阴初生之处，所以为厥阴所主。
除了是“诸阳之会”，头还有什么特点呢？头为精明之府。有人解精明之府，说这是头为精神所居之处。这个解释不准确，精明之府的原意是明辨精明之处，人之所以可以明辨精微，靠的是两个眼睛的功能，两目皆处于头，所以称为精明之府。但是从另一个角度讲，头颅内藏有脑，脑为元神之府，也是髓海，肾主骨生髓通脑。肾者作强之官，伎巧出焉，这个伎巧有一个含义就是各种技术性工作。所以头脑也主精神意识思维活动，元神之府嘛，出伎巧嘛，都是说脑可以主精神意识的理由，所以说头为精神所居之处是不错的，只不过理由不是精明之府，而是元神之府，髓海。所以头受病了，往往也会影响到神志。
头还长有头发，发为血之余，肾之华，所以头发的状态和精血关系比较大。所以观察头、头发可以了解到这个人的阳气、神明、肾和精血的状态。
下面我们来具体看看常见的头面异常表现。首先就是头的形状了。成年人的头就是这个形状了，一般情况不太会有什么变化了。小儿的头形往往会有异常，或者太大，或者太小，都是畸形，都是不正常的，这种不正常，往往是先天所生的，与先天禀赋有关系。或者是肾精不足，或者是先天大脑积水，其实也还是肾精的问题，当然，还有水的问题。
除了看头形，小儿还要看囟门。小儿的囟门下陷，叫做“囟陷”。就是囟门这个位置陷下去了，象有个小坑儿。那大家想想这种情况是虚，还是实呢？对呀，多半就是虚证了，可以见于吐泻太过，伤了津液，或者是气血不足，或者是脾肾亏虚也可以。脾虚的往往是虚寒证，而肾虚则往往是先天肾精的亏虚，或者是发育不良，脑髓不足。但是在这里要特别指出的一点是，小孩子在六个月以内，囟门稍稍有点下陷，没有任何其它不舒服的，也是正常的，不要被吓到了。
与“囟陷”相反，如果是囟门鼓起来了，高突于表面，称做“囟填”。这个就以实证为，尤其是实热证为主。或者是温病火邪上攻，或者是风热，或者是湿热邪气入侵，以致脑髓有病。小小孩在哭闹的时候，囟门暂时地突起来，这是正常的，不是有病了。
正常情况下，一至两岁，小孩的囟门就会慢慢闭合起来。如果过了这个年龄，囟门还没有闭，就叫做解颅，这是肾气不足的表现。
总结一下，关于囟门，囟陷多是虚寒，囟填多是实热，解颅乃是肾虚。看囟门只是用于小小孩的，大一点的孩子，就不看了。
接下来，我们再看看头的动态异常。最常见的是头摇，就是头颅不自主地摇动，他自已控制不了。这种情况，无论大人小孩，多半都是风病，而以虚风为主。多半是气血亏虚，虚风内生导致的。关于虚风内生的病机，大家可以再复习一下中医基础理论。
头面部的动态异常还可以包括一个口眼歪斜。这也是个比较常见的症状，也是一个动态的异常，算是一种动之太过。我们前面讲过，风胜则动，大凡动之太过，可能都与风有关系。它的主要表现是口眼歪斜，往往还是肌肉皮肤的麻木不仁，他的患侧皮肤感觉是减退的。患侧的眼睛也闭不上，嘴巴也关不上。既皱不了眉头，也鼓不了腮帮子。所以有时候，我们会让病人鼓腮帮子，闭气，他往往患侧是闭不住的，空气会跑出来。那么大家想想，是歪的那边有病，是患侧呢？还是没歪的那边有病，是患侧呢？对的，是没歪的那边有病，是患侧。因为风邪中络，肌肉不仁不用，不能收缩了，结果就被正常的，能收侧的那一侧给拉过去了，表现为口眼的歪斜。这个一般是风邪中于经络，或者是风痰相合，痹阻于经络，反正是与风有关系。那么中于经络的话，究竟是中于何经呢？面属阳明，所以多半是病在阳明之经，是风中于阳明经的结果。
我们望头颅，还可以观察到头面的肿胀。头面肿胀最常见的是水肿。从全身的水肿来说呢，分为阴水和阳水。阴水是里、虚、寒引起的，而阳水则是表、实、热引起来的。但咱们现在是讲望头面，所以关注点在于水肿是由头先肿起，渐及全身，还是由两足、下肢肿起，最后波及头面。由头先肿起来的，一般是由眼睑先肿起来的，《内经》里说“目窠上微肿，如新卧起状”，就是说眼胞上微微地肿起来，就象是刚睡醒的时候，有点睡眼星松，眼皮虚浮的样子。这是阳水。如果是从脚下先肿起，慢慢地下肢，再到腹部，最后肿到头上来的，这个是阴水。
当然，头面的肿胀远远不止是水肿。还可以是红肿。我们最常见的红肿是长疱长痘的，但那个是局部的，小范围的，还称不上是头面肿胀。真正的头面红肿是整个头面部的皮肤都欣红肿胀，颜色就象是染了红颜料一样。如果压上去，这个红色还会褪色，同时还有头痛，这叫抱头火丹。这是由风热火毒上攻引起的，它的火热非常旺盛。还有人，他是整个头都肿起来，过去称之为“头大如斗”。这种面肿，他往往肿得非常厉害，肿到眼睛都睁不开，眯成一道缝。因为往往具有强烈的传染性，所以被称为“大头瘟”。过去把具有传染性的疾病叫“瘟”，也叫“天行”，所以这个病也叫“大头天行”。大家想一想，头为诸阳之会，现在头面红肿得这么厉害，最可能是什么邪气引起的呢？对，是火热之邪，而且是非常强的火热之邪。“毒为热之极”，热盛到极点，往往就称为毒，所以这个“大头瘟”就是毒火上攻引起的。因为是天行病，所以有时也说是“天行时疫，毒火上攻”。后面我们学方剂的时候就会讲到，这种大头瘟，就要用“普济消毒饮”来治疗。实际上普济消毒饮就是金元四大家之一的李东垣专门为治疗大头瘟所创制的。现在基本上已经看不到大头瘟这个病，不过可以看到另一个与之类似的病，它主要的表现不是象大头瘟那样整个头面都肿，而只是腮部、耳前肿起，同时还可以伴有面赤，咽痛。对，有生活经验的同学可能已经猜到了，这是“痄腮”，也叫“抱耳风”，因为它就肿在腮部，耳前这个位置，所以叫这么一个名字。这个病也是面肿，也是面赤，还有咽痛，这都是典型的热象，所以通常也是风热毒邪引起的，是温毒证的一种。既然是温毒，那么就也具有传染性。因为它肿的这个位置为少阳、阳明二经所主，所以也往往从少阳胆和阳明胃来治疗。
和痄腮非常象的，在耳前肿起，但是会化脓，成疽的，称为“发颐”。发，是泛指范围广，而位置浅的化脓性疾病。“颐”，是指位置，它肿的这个地方就叫“颐”。所以“发颐”就是在“颐”，也就是耳前颧下这个位置发生的化脓性疾病。这个位置为胆经所过，而面部是为阳明经所主，所以发颐往往是少阳、阳明经热毒上攻引起的。不及时治疗的话，后期治疗会比较麻烦，所以古人有称之为“不治之证”的。就现在来说，只要及时治疗，不要让这个脓完全发出来，出现大面积的溃烂，还是可以救治的。
痄腮和发颐病变的位置很接近，初起都是耳前红肿热痛，比较难鉴别。但是痄腮具有传染性，而且不会化脓；发颐没有传染性，但是会化脓，这是主要鉴别点。它们的病机也很象，一个是温毒上攻，一个是少阳阳明热毒上攻。治疗上也有类似的地方，在初期都可以用普济消毒饮，但是发颐一旦成脓，就不可以再用了，两个病的中后期治疗是不一样的。
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