新型免疫检查点抑制剂的临床观察
免疫检查点抑制剂（ICIs）的成功，尤其是程序性死亡受体-1（PD-1）和其配体（PD-L1），以及抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）的抑制剂，彻底改变了实体瘤的治疗选择。
然而，PD-1的治疗仍然只有10-30%的患者表现出长期，持久的反应，大多数人群缺乏响应，还有获得性耐药以及免疫相关不良事件（IRAE）也是巨大的障碍。克服PD-1治疗局限性的机制之一是针对与肿瘤微环境相关的其他免疫检查点，如LAG-3、TIGIT、TIM-3、VISTA、B7-H3、ICOS和BTLA，这些新型的免疫检查点是治疗实体瘤可行且有前景的选择，目前多项临床试验正在积极研究中。
这些新型检查点分布在不同的免疫细胞表面，拥有不同的配体和作用机制，下表罗列了这些新型检查点的基本概况。
目前已有多家制药公司布局这些新型检查点的靶向药物研发，其中LAG-3, TIGIT，TIM-3竞争尤其火热。
LAG-3在结构上与CD4相似，有四个细胞外区域。主要表达于活化的CD4+和CD8+T细胞、调节性T细胞（Treg）和自然杀伤（NK）细胞，以及B细胞和浆细胞样树突状细胞（DC）。LAG-3的配体为主要组织相容性复合物II（MHC-II）以及galectin-3、LSECtin、α-synuclein和FGL1，从而诱导免疫细胞衰竭和细胞因子分泌减少。
LAG-3与PD-1的共表达，以及关于LAG-3和PD-1双重阻断的可靠临床数据，促使人们将重点放在这种联合以及其他免疫检查点抑制剂上。目前，有17种药物靶向LAG-3，涉及多种肿瘤的多种治疗组合。其中8种药物有中期或最终临床结果，9种研究药物正在进行临床试验。
1期临床研究（NCT02676869）在24例转移性黑色素瘤患者中评估了eftilagimod alpha（IMP321）联合pembrolizumab的安全性和初步疗效。这项研究包括A组剂量递增和B组剂量扩增试验，患者接受皮下注射pembrolizumab和eftilagimod alpha，每两周一次，剂量分别为1、6或30mg，A组和B组分别持续6个月和12个月。结果显示，无剂量限制性毒性（DLT），治疗耐受性良好，对治疗的响应令人鼓舞，pembrolizumab难治A组和PD-1未治疗B组患者的总有效率（ORR）分别为33%和50%。
同样，在非小细胞肺癌和头颈部鳞状细胞癌（NCT03625323）中以及转移性乳腺癌（NCT02614833）对IMP321进行了联合pembrolizumab或化疗的研究。初步结果表明，联合治疗能引起持久的免疫应答。
Relatlimab（BMS-986016）是一种靶向LAG-3的IgG4单克隆抗体，已在各种环境和药物中进行了多项研究，特别是与已获批的免疫检查点抑制剂（如nivolumab和ipilimumab）以及其他新型药物（如吲哚胺2,3-双加氧酶-1（IDO1）抑制剂、CCR2/5双拮抗剂和抗TIGIT抗体）。
最近的2/3期 RELATIVITY-047（NCT03470922）临床研究结果显示，在既往未治疗的转移性或不可切除的黑色素瘤患者中，与单用Nivolumab相比，显示了具有统计学意义和临床意义的无进展生存期(PFS)获益。在接受联合治疗的患者中，中位无进展生存期(mPFS)为10.12个月(95%CI: 6.37-15.74)，显著长于接受单抗治疗的患者的4.63个月(95% CI: 3.38-5.62)。与单药治疗相比，固定剂量联合治疗没有发现新的安全信号或临床事件。
LAG-525是另一种靶向LAG-3的IgG4单克隆抗体，在一项开放标签的2期临床研究(NCT03365791)中评估了LAG-525联合spartalizumab治疗晚期实体瘤和血液系统恶性肿瘤的疗效。试验结果显示出良好的抗肿瘤活性，特别是在神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌（SCLC）和弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中，24周时的临床受益率（CBR24）分别为0.86、0.27和0.804，达到试验主要终点。此外，针对其他肿瘤如三阴性乳腺癌（TNBC）（NCT03742349和NCT03499899）和黑色素瘤（NCT03484923）的临床试验正在进行中。
cemiplimab（REGN3767）是一种针对LAG-3的单抗，1期临床研究（NCT03005782）在晚期恶性肿瘤患者中评估了cemiplimab作为单一疗法（n=27），和与PD-1单抗（n=42）联合应用的安全性和耐受性。单一治疗组未观察到DLT，而在联合治疗组除出现3级重症肌无力外，还出现4级肌酸磷酸激酶水平升高。总的来说，两种治疗都被认为是可以耐受的。
BI 754111也是一种LAG-3的单克隆抗体，在剂量递增阶段的1期临床研究（NCT03156114）中，联合BI 754091（抗PD-1）治疗难治性实体瘤，主要终点分别为DLT、MTD和ORR。后期的生物标志物分析显示，对治疗产生部分响应（PR）或稳定疾病（SD）的患者IFN-γ基因特征分数增高。此外，在治疗前活检标本中，PD-L1基因表达高的患者对治疗效果较好。
Sym022在实体瘤或淋巴瘤的第1阶段试验（NCT0331412、NCT03489369和NCT03489343）中作为单一药物或与sym021（抗PD-1）联合治疗进行了评估。中期分析显示，在15例单药治疗和20例联合治疗的患者总，有1例未确诊PR，两组患者均显示良好的耐受性和安全性，联合治疗有1例3-4级免疫相关垂体炎。进一步的研究结果尚待公布。
MGD013是一种LAG-3和PD-1的双特异性抗体，在1期临床研究（NCT03219268）中，对其安全性、耐受性、DLT、MTD、PK/PD和抗肿瘤活性进行了评估。50例患者纳入剂量递增期，157例纳入剂量扩张期，46%和32%的患者在之前接受过免疫治疗。试验结果显示，无MTD，耐受性良好，最常见的治疗相关不良事件（TRAE）为疲劳、恶心。尽管接受过免疫治疗，但这两组患者中都有客观响应。进一步的研究结果尚待公布。
其他正在进行临床试验的药物包括：mavezelimab（MK-4280）（NCT03598608、NCT02720068和NCT03516981）； TSR-033（NCT03250832）； INCAGN02385（NCT03538028、NCT04370704和NCT0331412）； EOC202（NCT03600090）； 89Zr-DFO-REGN3767，（NCT04566978）；XmAb22841，一种抗LAG-3和CTLA-4的双特异性抗体（NCT03849469）；LBL-007，（NCT04640545）。另外，抗LAG-3和PD-L1的双特异性抗体，包括FS118（NCT03440437）、RO7247669（NCT04140500）和EMB-02（NCT04618393）。
TIGIT是 Ig 超家族的一种受体，在限制适应性和固有免疫方面起着关键作用。TIGIT 参与了一个复杂的调控网络，涉及多个IRs（例如，CD96/TACTILE，CD112R/PVRIG）、一个竞争性共刺激受体（DNAM-1/CD226）和多个配体（例如，CD155（PVR/NECL5），CD112（Nectin-2/PVRL2）。
TIGIT的表达受到淋巴细胞的严格限制，主要见于NK细胞和T细胞亚群，包括效应细胞和调节性CD4+T细胞、滤泡辅助CD4+T细胞和效应器CD8+T细胞。
在10种正在进行临床试验的抗TIGIT单克隆抗体中，最有前途的药物之一是tiragolumab。在一项随机、双盲、第2阶段的临床试验（NCT03563716）中，在135例PD-L1阳性、局部晚期不可切除性或转移性NSCLC患者中，评估了tiragolumab与Tecentriq联合治疗的疗效和安全性。
结果显示，与Tecentriq单药治疗相比，tiragolumab+Tecentriq联合治疗同时达到了2个主要终点：总缓解率（ORR）显著提高（37% vs 21%）、疾病恶化或死亡风险显著降低42%（中位PFS：5.6个月 vs3.9个月；HR=0.58）。此外，对PD-L1高表达（TPS≥50%）患者开展的一项探索性分析显示：与Tecentriq单药治疗相比，tiragolumab+Tecentriq联合治疗显著提高ORR（66% vs 24%）、将疾病恶化或死亡风险显著降低70%（中位PFS：未达到 vs4.11个月；HR=0.30，95% CI:0.15-0.61）。该研究中，tiragolumab与Tecentriq联合治疗具有良好的耐受性，所有3级或以上全因不良事件（AE）的发生率方面，联合治疗与Tecentriq单药治疗相似（48% vs 44%）。
该试验的积极结果促使在部分PD-L1高表达患者启动第三阶段临床试验（NCT04294810）。以及tiragolumab+Tecentriq联合化疗方案治疗未经化疗的SCLC（NCT04256421）。在转移条件下，tiragolumab针对食管癌和胃癌（NCT03281369）的第1阶段和第2阶段临床试验也在进行。
Vibostolimab（MK-7684）也是一种抗TIGIT单抗，1期临床研究（NCT02964013）在未经抗PD-1/PD-1治疗的晚期/转移性实体瘤患者中评估了Vibostolimab联合pembrolizumab的安全性和初步疗效。结果显示，整体耐受性可接受，所有患者的ORR和PFS中位数分别为29%和5.4个月，13例TPS≥1%的患者的ORR和PFS中位数分别为46%和8.4个月。vibostolimab与其他药物联合应用治疗黑色素瘤的临床试验（NCT04305054、NCT04305041和NCT04303169）也在进行中。
其他正在临床阶段的抗TIGIT单克隆抗体包括BMS-986207（NCT02913313和NCT04570839）、domvanalimab（AB-154）（NCT03628677和NCT04262856）、ASP-8374（NCT03945253和NCT03260322）、IBI939（NCT04353830、NCT04672369和NCT04672356）、BGB-A1217（NCT04047862）、COM902（NCT04354246），M6223（NCT04457778）。这些药物作为单药或联合其他药物治疗难治性实体瘤，目前大多处于1/2期临床试验中，结果尚待公布。
TIM-3在肿瘤细胞和免疫细胞中表达，例如辅助性T细胞（Th1）、产生IL-17的CD4+效应细胞谱系（Th17）、CD8+T细胞、Tregs、TIL和固有免疫细胞。四种配体与TIM-3结合：两种可溶性配体， HMGB1和galectin-9，以及两种表面配体，ceacam-1和PtdSer。TIM-3与其配体的相互作用可诱导T细胞抑制。
有7种抗TIM-3单克隆抗体和一种抗PD-1和TIM-3双特异性抗体（RO7121661）正在进行临床试验。
Sym023（抗TIM-3）和Sym021（抗PD-1）在针对实体瘤或淋巴瘤的1期临床试验（NCT03311412、NCT03489369和NCT03489343）中评估了作为单一药物或联合治疗的安全性和初步疗效。Sym023单药治疗（n=24）和联合Sym021治疗（n=17）均未达到MTD，单药治疗组中有一例3-4级免疫介导的关节炎。总的来说，单药治疗和联合治疗耐受性良好，联合治疗组中观察到两个PR。
LY3321367也是一种抗TIM-3单抗，在针对难治性实体瘤的1期临床试验（NCT03099109）中，评估了LY3321367单药治疗和联合 LY3300054（抗PD-L1）治疗的耐受性及初步疗效。中期结果显示，单药及联合治疗耐受性良好，未观察到DLT，观察到的大多数TRAE为2级。单药组中观察到有2例肿瘤缩小>20%。但是最终，Eli Lily从管线中放弃了该项目。
其他靶向TIM-3的研究药物包括cobolimab（TSR-022）（NCT02817633、NCT03307785、NCT03680508和NCT04139902）；Sabatolimab(MBG453)（NCT02608268、NCT03961971、NCT04623216、NCT03066648、NCT03940352、NCT03946670和NCT04266301)； INCAGN2390（NCT03652077）；BMS-986258（NCT03446040）；SHR-1702（NCT03871855）以及RO7121661（NCT03708328）。
B7-H3又称CD276，是B7家族的一员。B7-H3存在于活化的免疫细胞中，如抗原呈递细胞（APC）、NK细胞、T细胞和单核细胞。此外，B7-H3也在多种肿瘤中表达。B7-H3在免疫活性中的矛盾作用尚未完全阐明。
针对B7-H3的11种药物目前正在临床试验中进行研究。
Enoblituzumab（MGA271）是一种具有抗体依赖性细胞毒性（ADCC）功能的抗B7-H3单抗，已在包括儿童肿瘤在内的多种实体瘤中进行了研究。针对难治性实体瘤的1期临床试验（NCT01391143）中期分析显示，Enoblituzumab可耐受高达15mg/kg，没有DLT和MTD。尽管71%的患者发生了TRAE，如疲劳（30%）和输液相关反应（26%），但在适当的支持治疗下，大多数这些不良事件是可以耐受的。目前，Enoblituzumab作为单药治疗或与抗PD-1抗体（retifanlimab或pembrolizumab）、抗CTLA-4抗体（ipilimumab）以及PD-1和LAG-3双特异性抗体的联合治疗的临床试验正在进行中。
DS-7300a是一种靶向B7-H3的抗体与DXd的抗体偶联药物（ADC），DXd是一种可抑制拓扑异构酶I的依他康衍生物。1/II期临床研究（NCT04145622）正在进行中。
Orlotamab (MGD009)是一种B7-H3和CD3 的DART结构的双特异性抗体，其针对难治性实体瘤的单药治疗（NCT02628535）和联合retifanlimab治疗的临床试验（NCT03406949）正在进行中。
带有放射性标记的Orlotamab，如131I-Omburtamab（NCT01099644、NCT00089245和NCT03275402）、124I-Omburtamab（NCT01502917）和177Lu-DTPA-Omburtamab（NCT04167618和NCT04315246）也在进行试验。对于促结缔组织增生性小圆细胞瘤（DSRCT）患者，经腹腔注射131I-Omburtamab，然后经WAP-IMRT放疗至3000cGy是可耐受的，安全性良好，并且在1期试验中显示出微转移活性。
其他研究药物包括针对实体瘤中B7-H3的4SCAR-276的嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗（NCT04432649）；儿童中枢神经系统肿瘤中的SCRI-CARB7H3（NCT04185038）；胶质母细胞瘤中单独治疗（NCT04385173）或与temozolamide（NCT04077866）联合治疗的B7-H3的 CAR-T细胞治疗；CAR.B7-H3联合其他药物治疗上皮性卵巢癌（NCT04670068）；第二代4-1BB B7H3 CAR-T细胞治疗非原发性CNS实体瘤（NCT04483778）。
VISTA 是一种表达在造血系大多数细胞亚群上的免疫调节受体。髓系细胞表达最高，小胶质细胞和中性粒细胞表达水平显著增高。其次是其他髓系亚群，包括单核细胞、巨噬细胞、嗜碱性细胞和树突状细胞。VISTA是原始 T 细胞的一个重要检查点，它阻碍了 T 细胞激活的早期阶段和从静止到启动的过渡。
正在进行的VISTA临床试验包括两种抗VISTA单克隆抗体和一种VISTA小分子拮抗剂。
JNJ-610588（NCT02671955）和CI-8993（NCT04475523）是抗VISTA单抗，目前正在进行治疗难治性实体瘤的1期临床试验。CA-170是一种针对VISTA和PD-L1的小分子拮抗剂。一项针对晚期实体瘤或淋巴瘤患者的1期研究（NCT02812875）显示，在6个剂量水平（50-800mg）治疗的19名患者中，剂量递增期间没有DLT。探索性分析显示，口服CA-170后，循环CD8+和CD4+细胞的比例增加。有关剂量递增、推荐的2期剂量和抗肿瘤反应的进一步数据结果尚待公布。
ICOS，也称为CD278，是CD28共受体家族的成员。ICOS配体（ICOSL）在巨噬细胞、DC和B细胞等APC细胞中表达。与CD28在原始和记忆性T细胞中的表达不同，大多数ICOS仅在记忆性T细胞激活后表达，而在静息记忆性T细胞中仅少量表达。ICOS与其配体ICOSL相互作用，通过调节记忆和效应T细胞发育以及体液免疫反应来增强抗肿瘤作用。
目前，抗ICOS激动剂和抗ICOS拮抗剂都在临床研究中。
人源化抗ICOS激动剂单克隆抗体GSK3359609的1期试验（NCT04428333）包括两个治疗组：第1部分患者接受GSK3359609单药治疗，第2部分患者接受与pembrolizumab或其他免疫疗法联合治疗晚期实体瘤。该研究正在进行中，前三个剂量限制队列没有剂量限制毒性。
在头颈部癌中，GSK3359609和pembrolizumab联合或不联合铂类化疗的疗效目前正在研究中（NCT04128696）。
另一种研究性抗ICOS激动剂单克隆抗体是JTX-2011，与抗PD1（pembrolizumab或nivolumab）或抗CTLA-4（ipilimumab）联合用于晚期实体瘤（NCT02904226）。在试验的第I/II阶段，JTX-2011单药治疗和与nivolumab联合使用，在毒性可控的范围内观察到抗肿瘤活性。
此外，其它激动性抗体， MEDI-570的单药治疗和联合atezolizumab的KY1044，分别在I期和I/II期进行研究（NCT02520791和NCT03829501）。
BTLA（CD272）也是CD28共受体家族的成员。主要表达在活化T细胞上，也表达在静止B细胞、成熟DC和自然杀伤细胞（NK）。BTLA配体是疱疹病毒侵入介质（HVEM），表达于静止T细胞、巨噬细胞和未成熟DC细胞。
BTLA和HVEM的结合对免疫刺激的影响减弱，这种作用还抑制了T细胞增殖和B细胞的活化，减少CD8+DC细胞的数量，减少TNF-α、IFN-γ、IL-2和IL-4等细胞因子的分泌。
目前，只有君实生物的抗BTLA单抗TAB004（JS004）处于临床阶段（NCT04278859、NCT04137900和NCT04477772）。
肿瘤免疫治疗是当今肿瘤学领域的主要支柱之一，尤其是治疗不可切除、转移和复发的癌症。ICIs的成功，如抗CTLA-4和抗PD-1/PD-L1，与化疗、免疫治疗和靶向药物相结合，改变了癌症治疗的模式。尽管如此，ICIs的有限功效和IRAE为发现新的检查点铺平了道路。在新型免疫检查点抑制剂中，抗LAG-3和抗TIGIT是最有希望的靶点，它们与抗-PD-1/PD-L1联合使用可能有助于克服以往治疗的局限性。同时，针对TIM-3、B7-H3、VISTA、ICOS和BTLA的后续临床研究也将会提供还多令人期待的数据。
参考文献：
1. Clinical Insights Into Novel ImmuneCheckpoint Inhibitors. Front Pharmacol. 2021; 12: 681320.