与“不安全”的较量

“真的后怕”

　　连续4天，朱玲珠每天要在不同人面前，讲述4月21日那天手术室到底发生了什么，自己做了什么，反思错了什么。除了第一场，剩下的3场，她都哭得稀里哗啦。为什么哭？这位恩泽医疗中心台州医院手术室原护士长坦言是“真的后怕”。

　　2014年4月21日11时20分，正在家吃饭的朱玲珠，接到8号台巡回护士电话：“护士长，早上8号台LC手术发生彭氏刀着火，出现了火苗。第二台比第一台电凝火苗更大，病人目前在苏醒室，因为术后发现腔镜口烫伤了，正在等烧伤科会诊。”这种情况以前从来没有发生过，朱玲珠心里没底。没等护士说完，她随手抓起一件外套，奔向医院。

　　LC手术，也就是腹腔镜胆囊切除术，将一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳，达到一定压力后在腹部开几个直径1厘米左右的小孔，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。

　　一边往医院走，朱玲珠一边看护士发给她的现场火苗照片。朱玲珠感觉有点不对劲，赶紧打电话让相关人员查看二氧化碳气瓶是否有问题，并让其更换并保留气瓶，这时她距离医院只有五六十米。也正是“更换气源处二氧化碳气瓶”的举动，加速了事件的发展。

　　11∶45，气源处二氧化碳气瓶更换完毕。

　　11∶49，第3号手术台开始呼救，接着第7、11、12、15号手术台上的患者相继出现心跳骤停，第14号手术台的病人心率骤降，第9号手术台患者全身潮红，第1号手术台患者生命体征不稳。紧急呼叫全院支持，麻醉、临床和护理全力投入抢救病人生命工作。

　　11∶55，医院主要领导赶到手术室并与大家商量，参与紧急抢救；停用正在使用的供气系统，改为手动控制系统，切换集中供气源。

　　12∶00，所有患者病情渐渐稳定，转危为安，停止部分手术，继续观察。

　　12∶30，工程师发现10号手术间综合悬塔的二氧化碳供气接头误插在氧气接口上，供气阀门处于打开状态。

　　12∶50，紧急后续处理会议召开，成立医疗一组、医疗二组、设备组、调查组、协调组，做好后续处理。

　　16∶00，当天所有择期手术完毕。经麻醉科、医疗组专家等充分病情评估后，事件发生时正在手术的10位病人均转入相关科室继续观察治疗。事件后，在手术部针对此次事件召开的首次全体会议上，每个人都低着头，像霜打了的茄子。

　　18∶00，医院召开院长扩大会议，经过剧烈的思想斗争，决定分批次，在当晚9点前告诉每一位患者事件的真相，并以医院的名义，给予患者及家属负责任的承诺。

　　意料之外的是，患者和家属很快都表示谅解，无一例出现吵闹纠纷，对医院没有隐瞒事件反而表示了敬意。

　　事件看似在圆满中画上了句号。实际上，恩泽的复盘反思才刚刚开始。

　　如果事故万一不幸发生，丢掉的可能会是10条生命。即使现在，朱玲珠仍心有余悸，在与记者的交谈中，泪水一直在眼眶里打转。“此事件若不是幸运，将是灭顶之灾。”在恩泽医疗中心当年的月运营会上，恩泽医疗中心主任陈海啸将4月21日定为了“恩泽医疗安全耻辱日”。在接下来的5年里，4·21事件成为恩泽医疗中心在各种场合提到频次最高的例子。

　　事实上，患者安全是一个严重的全球公共卫生问题。世界卫生组织的数据显示，全球每年有4.21亿人次住院，在住院患者中大约会发生4270万次不良事件。利用最新数据做出的保守估计是，患者伤害是全球发生率和死亡人数的第14位主要原因。世界卫生组织总干事谭德塞博士说：“在全球范围内，每分钟至少有5名患者死于不安全的医疗。需要建立患者安全文化，鼓励报告错误并从中学习。”

　　“我们不怕面对任何的问题，最怕的是把问题掩盖起来，没有问题那才是最大的问题。”陈海啸在2014年给员工的新春寄语中写道。今年8月27日，该中心122名职工代表齐刷刷举手，赞同成立“恩泽患者安全警示日”，日子就定在每年的4月21日。

　　“现在，大家发现问题会很兴奋，因为找到了改进契机。”陈海啸对目前员工的状态很满意，“万里长征的第一步大家都走出来了”。

问题“1﹢3”

　　让一种做法、一种思维内化成文化需要时间和耐心的积淀。发现问题后，寻找根本原因、完善制度、分享经验给大家，在恩泽称之为问题“1 ﹢ 3”。然而，看似简单的四步，走了近15年。

　　“血栓很严重，那到底严重到什么程度，行业标准是什么，别人的数据是多少，标杆是怎么做的？”汇报问题如果过于笼统，陈海啸会劈头盖脸地问一顿。所以，从一般员工到中层干部再到院领导，都习惯了将问题自我剖析后再汇报，充分掌控“全局”，不会“拿起枪就打”。

　　这要感谢医院递给员工的问题“解剖刀”——理论。从护士到医生，再到管理者，每个人的讲话中都能听到管理学上的名词和方法，比如真北图、六西格玛等。“我们汇报工作的时候，都要讲究方法的。”恩泽医疗中心恩泽医院副院长陈姬雅说，每次向中心汇报前，都很紧张，就怕领导说对问题认识“没逻辑、没框架、没用工具”。

　　对4·21事件，陈海啸没有马上下结论，而是深入浅出地教大家用精益六西格玛管理等工具分析问题。“工具的好处就是能避免人主观上的一些弱点，比如不全面等。”

　　很快，4·21事件相关疑点就被揪了出来，而且越挖越多，越挖越深：手术室综合供气系统被人接错一个接口而未及时发现；医学工程服务部没有全院供气设计详细图纸，设备隐患无法及时排查和日常维护困难；手术室气源管理没有达到全部接口的防呆性能……

　　后来，医院不仅将集团下属所有医院的管路检查了一遍，而且将气瓶内二氧化碳的压力调整到了0.4兆帕，将不合格的气瓶与管路的接口孔全部做了更换。“一个接口好几千元的。”朱玲珠说。

　　对安全问题，恩泽医院确实是舍得花成本的。医院曾有一批价值60万元治疗人感染禽流感的特效药临近失效。在讨论如何处理药品时，不少人认为可以“抓紧”用完，避免损失。陈海啸提醒说，按照“以病人为中心”的要求，这批药该如何处理？如何避免临期药品的不合理使用甚至滥用？办法很快出来：对确需用药的病人，在知情同意的前提下，在有效期内使用药品；协调厂方退回部分药品；最终余下价值30.7万元的药品进行报废处理。

　　实际上，对于安全的投入也是非常值得的。世界卫生组织相关负责人介绍，在减少患者安全事件方面作出投资可节省大量资金，也可改善患者结局。仅在美国，有针对性的安全改善措施估计在2010年～2015年就使医疗保险指定医院节约了280亿美元资金。

　　有路径，没制度，不可持续。因此，保障患者安全最强有力的武器是制度建设。

　　2005年，台州医院推行“警讯事件报告制度”，鼓励职工上报发生的差错或存在的安全隐患。在此基础上，2009年改进的不良事件报告系统，鼓励病人、家属以及全社会，将在医院里看到的、听到的医疗不良事件缺陷及时报告。同一年，医院启动了4个制度：《患者/职工安全目标认证实施方案》《病案质量认证方案》《临床路径管理办法》《医疗安全事件报告（制度）系统》。如今，《患者/职工安全目标认证实施方案》已经发展成《实施患者/职工安全目标指南》，而且更新至第六版。今年8月，《医疗安全应急手册》第二版也印刷完毕。记者采访期间，质量改进部的工作人员正推着四轮小车给各科室送手册。

　　其中，恩泽的不良事件上报系统名声早已在外。为了让大家上报时没有顾虑，恩泽将不良事件分为强制报告、自愿报告和免责报告3类，如果免责报告的内容经过调查，证据确凿，不会进行医疗安全处罚。据了解，2010年～2018年，恩泽共收到不良事件上报36197起，其中质量持续改进重点案例数4102例，形成了持续改善的机制，推动患者安全建设。

　　当下世界各国基本都有患者安全的国家报告系统，虽然具体形式存在很大差异，但这些报告系统均旨在提高患者安全，并且大多数国家的系统报告是自愿的。2017年，中国患者安全报告和学习系统上线。据悉，截至2018年，该系统用户数已超600万，总共上报2954例患者安全事件。

　　标准、制度、规章、工具存在的最大意义，并不是显示医院规范化管理程度究竟有多高，而是最大程度方便医务人员应对“患者不安全”。

　　反思4·21事件，朱玲珠说自己最大的收获是学会了“系统性思考”，多问几个为什么。“4·21事件发生的前一天是个星期日，手术室地面进行了全面打磨，打磨过程中移走了所有的物品，移回时并未做到物归原位，正是这个原因给了气体管口接错的机会。如果当时地板打磨后，再对手术室的物件放置归位、整体安全问题进行评估，应该就不会有后来的危险了。”

　　但是，无论全局还是系统，单靠个人的力量永远不可能堵住所有问题。

不要“自嗨”

　　医疗是一个远比人们想象中更复杂的系统，每个人都是其中不可或缺的一环。尤其是面对潜在患者不安全事件时，人人都有挺身而出的责任。其中，做好人人参与预防患者不安全尤为重要。

　　在恩泽，最先动起来做预防的是医务人员。陈海啸说：“不要沉迷于过去，不要'自嗨’，去掉一些形式主义，要经常敲敲自己的头、照照镜子。”要用一系列不同的镜子，照自己、照别人，尤其要照照自己的内心。

　　该院从2005年起开展的“我有金点子”主题活动，倡导职工在方便患者、细节服务、质量管理、流程优化、增收节支等方面为医院提出建设性意见或构思。目前活动已累计收集合理化建议15.68万条，采纳建议4.43万条，仅去年就收到员工建议1.95万条，采纳7116条。

　　走进该院大门，正对面的大屏幕上“不忘初心质量再出发”几个大字格外醒目。9月正是恩泽医疗中心的质量月。从2009年开始，质量月活动每年一个主题，已经持续了11个年头。它强调全员参与，鼓励职工、患者通过随手拍等方式寻找患者安全隐患事件，从错误中学习，通过自己的思考和实践，设计一个更加安全的医疗系统来主动预防减少医疗差错，改善患者安全。到目前为止，每年的质量月活动，职工参与率达90%以上，干部参与率达100%，共搜索身边安全隐患事件近万起。

　　“近期医疗组发生一例因高血压非计划停手术情况，该类情况科内各组均有发生，造成病人治疗的延误和手术台资源浪费”……在该院消化内科示教办公室，记者看到屋子右侧的整面墙贴满了图表，这条医生的困惑隐藏在“患者及其他顾客体验”主题下的6张表格中。另外，还有“安全&质量”“财务”等主题，战略墙里有最新的进展和与过去的比较，有医务人员的“金点子”和学习计划，也有过去发生的不良事件及改进措施。据了解，类似的墙存在于恩泽医疗中心每一个科室。

　　战略文化墙是当下恩泽最显眼的“人人参与”聚焦点。质量改进部的人“每天下午下班前10分钟，会站在自己的战略墙前，看看自己一天的进度和明天的打算”；消化内科医生护士每月会更新科内战略墙，虽没有固定站在战略墙的时间，但是强调每个人只要有时间就要到这里看一看……

　　患者安全，患者必须参与。世界卫生组织相关负责人曾表示，让患者参与进来可以减少高达15%的伤害负担，每年节省数十亿美元。

　　2009年9月4日的质量月启动仪式上，恩泽医疗中心邀请3位医生1位患者共话“安全医疗五步法”。这一方法由美国医院同行在2008年推出。“五步”主要是指患者在医院应获知的诊疗方案、安全用药、检验报告、医疗团队和围手术期的信息，体现了患者的知情权和选择权。

　　陈海啸坦言，“五步”看起来简单，做起来很难。第一，你不能仅一次做到，你要一百次一万次都能做到。第二，每个人每一天都要做到难上加难，尤其是医疗团队一条中提到医生要向患者介绍比自己好的医生，这考验医生的胸怀。

　　可喜的是，恩泽的医生经受住了考验。今年8月20日，台州恩泽医疗中心医疗管理制度中又多了一项，那就是《第二诊疗服务管理办法（试行）》，患者可以向主管医生提出第二诊疗要求，既可以找本院其他专家，也可以找外院专家，所在科室按申请、审批的流程协助办理。

　　人人参与是好事，但不能因为参与而受到惩罚，这是大部分人的心理。

　　一般人逻辑里：即便主动上报，但还是犯了错，必须罚呀！“很多医院都是这么干的，而且重罚也能有立竿见影的效果。”在院长的位置上已经坐了近20年，陈海啸见识了种类繁多的管理方法，但他最慎用的就是“罚”，实践最多是“免责、助推”。

　　事实上，让朱玲珠最终释怀的也正是这一点。“4·21”事件后，一向要强的朱玲珠在某种程度上跌入了自己认为的事业低谷。尽管没人当面责怪她，但总感觉被无数双眼睛盯着，会随时被调离手术室。“万一年终考核科室被评为C级，100多口人的收入都会受影响。”想到这一点，快到年底的那段时间，朱玲珠总是提心吊胆。

　　“不是C”，当同事说出年终考评结果的时候，朱玲珠说自己一下子轻松了，也是在那一刻对医院过往的做法，有了更深一层的理解，“对事不对人，重在持续改善”。

筑牢防线

　　不断变化的环境是患者安全最大的考验。从2006年起，中国医院协会按照国际惯例每2年～3年发布一版《患者安全目标》，倡导和推动患者安全。2018年，国家卫生健康委专门印发了《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，提出了患者安全的主要任务和举措。这些工作为医疗机构应对患者安全问题提供了实时方向和靶点。

　　2009年，恩泽提出对中国医院协会每年发布的患者安全十大目标要“一项一项过”。2016年开始，该院每年还会根据对过去一年安全隐患事件的统计分析，发布“恩泽安全隐患事件”。

　　陈海啸说，人们现在都喜欢高精尖的科技，不少人喜欢“放卫星”，“我又做大手术了”，却没有看见临床上的老问题，以及发展中的小毛病。其实，安全恰恰取决于木桶最短的那块板，可能就是一个小问题、一个小瑕疵，一个不安全事件就出现了。而由于病人的医疗过程大多很长，而且情况不断变化，涉及的人很多，环节也很多，它会出现许多意想不到的放大效应。“如果不是4·21事件之后全面检修了一遍管道、电路等，在超强台风来临时，台州医院不可能成为整个台州亮着的灯塔。”陈海啸说，预防很重要。任何一项正确的做法都为将来的某一天种下一粒种子，你可能不知道它何时会发芽，但是却不能忽略它蕴藏的力量。

　　今年，恩泽发布了“2019年恩泽医疗七大患者安全关注点”，其中“患者诊治过程中血栓（栓塞）对患者安全影响——住院患者VTE（静脉血栓栓塞症）评估中高风险占比高，血栓发生风险增加”位列第一位。事实上在过去的3年中，血栓风险一直在“榜单”上。

　　放眼全球，VTE的发生率在逐渐升高。根据文献报道，每16秒钟就有一个人患VTE相关的疾病，每37秒钟就有一个人死于VTE相关的疾病。一项全国性、多中心、横断面研究显示，我国VTE内科预防率6.0%，外科预防率11.8%。这显著低于国际上ENDORSE研究10年前发表的结果（内科43%，外科55%）。虽然相当一部分内科和外科患者存在VTE风险，但VTE预防的实施率较低，尤其是内科患者。据统计，台州医院住院患者中35%～40%患者是VTE评估结果为中高危，2018年住院患者VTE发生率0.74%，发生致死性肺栓塞5例，而VTE有效防范措施执行率仅为71%，增加了可避免死亡的风险。

　　“其实，我们从2012年就开始关注VTE问题，开始风险评估和防范，不过成效与目标还有一定差距。”朱玲凤主任说。今年4月开始，恩泽开始搭建“全员全过程精益管理”框架，构建VTE防治体系。现在，VTE全程管理实现精益化，建立了智能评估决策系统、数据决策系统等，针对外科术后每一例VTE发生患者，医院均开展同行评议，从错误中吸取教训。通过改善，术后血栓发生率从2018年0.06%降到2019年上半年0.03%，预防措施执行率达95%以上。

　　更加可喜的是，由国家卫生健康委医政医管局批准中日友好医院牵头实施的“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”去年在全国范围内启动。与此同时，《中国血栓性疾病防治指南》出台，这也意味着在临床专家的参与下，我国全面启动VTE防控。

　　VTE防控仅仅是应对患者不安全的一个缩影。社会环境在变，医疗技术在变，医疗服务模式在变……不断的变动给了患者安全新的风险点，也正因为此，不少人将患者安全最难的突破点归结为“每一时，每一人，每一处”。面对此，做好预防，人人参与是关键。今年，我国将患者安全日的活动口号确定为“人人参与患者安全”，正是希望不断加固系统，让人人参与进来。也只有这样，抵御“不安全”的力量才会越来越强大。