会议速递丨美国肾脏病基金会（NKF）春季临床会议-CKD"肾"谋远计

NKF-SCM

会议速递

NKF

2020

美国国家肾脏基金会(National Kidney Foundation，NKF) 成立于1964年，致力于肾脏和泌尿系统的预防与治疗。NKF制定的KDOQI指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative），内容涉及了慢性肾衰患者的营养、血透充分性、腹透充分性、并发症、血管通路及肾性贫血等方面，作为肾科的权威指南，指导肾科医师的临床实践。

NKF于每年春季举办临床会议(spring clinical meetings，SCM) ,分享肾脏病各方面的进展，并探讨如何将科研结果转化为实践。受新冠疫情的影响，今年原定于3.25-3.29在新奥尔良举办的NKF春季会议转为线上进行，以在线的形式共同分享临床和科研进展。

本次会议分为17个主题，包含AKI/ 病例报道/ CKD并发症：贫血、心血管疾病、矿物质代谢及肾结石/透析相关进展及准备/血管通路/糖尿病肾病/电解质及酸碱异常/肾小球疾病/遗传性肾脏病/家庭透析/高血压/营养管理/肾脏移植/其他等。

本期，协和麒麟医学与各位老师分享本期会议中关于透析、CKD并发症：心血管疾病及矿物质代谢的部分重点内容。风和景明好春日，拂堤杨柳醉春烟，本是踏青、会友的好时光。协和麒麟医学也谨愿肆虐全球的新冠疫情早日平复，被疫情封冻的盎然生机早日复苏。

• 对于房颤患者，慢性肾病是否雪上加霜？

• 慢性肾脏疾病是否影响动脉粥样硬化进展？

• 透析患者血压应当控制在什么水平？

• 西那卡塞治疗继发性甲旁亢（SHPT），每周三次与每日一次有哪些差别？

• SHPT患者行甲状旁腺切除术的比率和费用如何？

• CKD上游管理是否可延迟肾脏病进展？

1.对于房颤患者，慢性肾病是否雪上加霜？

Chronic kidney disease independently increases total hospital cost and mortality in patients with atrial fibrillation

慢性肾病(CKD)是新发房颤(AF)的独立危险因素。同时，伴有CKD的房颤患者栓塞性卒中的风险更高。CKD是否会增加房颤患者相关的医疗负担？

在2016年美国826,220例因AF住院的患者中，24.8% (n=204,974)同时诊断为肾病。

并发CKD患者的住院死亡率较高(OR=1.20, 95% CI=1.17-1.24, p<0.0001)，复律成功率也较低(OR=0.654, 95% CI=0.63-0.68, p<0.0001)。

肾脏疾病患者平均住院费用较高(B=5332.76, SEB=315.63, p<0.0001)。

因此，CKD是AF患者预后较差和死亡率增加的预测因素，且增加了AF患者的医疗支出。在评估AF患者的栓塞风险时同时考虑CKD因素，将有助于降低卒中的发生。

2.慢性肾脏疾病是否影响动脉粥样硬化进展？

Atherosclerosis progression in chronic kidney disease

慢性肾功能衰竭(CRF)患者的心血管事件(CVE)发生率高，但其机制尚不完全清楚。

临床对照研究并未证实他汀类药物治疗CRF可降低CVE发生率，这可能与动脉粥样硬化(ATC)的进展有关，可通过测定颈动脉总斑块面积(TPA)评估ATC进展。

研究者研究了对照组(G1, n=56)、2期(G2, n=211)、3期(G3, n=118)和4期(G4, n=16) 慢性肾衰竭患者中颈动脉总斑块面积（TPA）与肾功能的关系。

广义线性模型表明，在肾脏病患者中，TPA随着eGFR的降低而增加(p=0.001)。但与LDL、甘油三酯、糖化血红蛋白、磷酸盐、PTH水平或药物治疗无关。除了肾功能衰竭外，其他因素可能也与心血管事件有关。同时，对于动脉粥样硬化治疗的评估，可使用测定颈动脉总斑块面积的方法。

3.透析患者的血压应当控制在什么水平？

Post-Hemodialysis Blood Pressure and Risk of Death

血液透析患者普遍存在高血压的情况，血压控制较为困难，需要使用多种药物，同时还需积极进行液体管理。但透析人群的血压应当控制在什么范围，并没有确定的指南推荐，肾病学家通常参照非血液透析人群的血压目标进行控制。

该回顾性队列研究对2011年1月至2015年12月期间855例埃默里大学的透析患者进行随访，随访至2018年12月，以期获得最佳的血压管理目标。

在对年龄、体重、糖尿病、Kt / V和UFR进行调整后，透析后血压低于107 mmHg（BP 140/90）与更高的死亡风险(HR 1.53, CI 1.1-2.1)、以及透析期间低血压（<60mmHg）发生风险更高(5.4% vs 1.5%)相关。因此，血液透析患者的血压管理指标不应当参照非透析人群，107 mmHg（BP 140/90）或可作为透析患者的管理目标。

4.服用西那卡塞治疗继发性甲旁亢（SHPT），每周三次与每日一次有哪些差别？

Comparison of 3x weekly vs daily administration of oral cinacalcet for the control of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in patients receiving hemodialysis (HD)

每日口服西那卡塞对于透析患者的SHPT，是一种有效的治疗方案。该研究进行了回顾性观察分析，比较了每周三次口服西那卡塞与每日服用西那卡塞相比，患者的MBD参数和临床结局是否有差异。

结果显示，两组患者PTH水平均下降(每周三次组的患者PTH由908降至676 pg/mL，每日服药患者PTH由897降至 605 pg/mL)；西那卡塞开始治疗6个月后，PTH <600 pg/mL的患者在两组中的比例相似(分别为67.5%和67.9%)。

同时，与每日服用西那卡塞的患者相比，每周服用3次西那卡塞的患者发生低钙血症和非传统透析性低血压的次数更少。两组患者死亡率和住院率无明显差异。

因此，对于有低钙风险的HD患者，可以考虑使用每周口服三次西那卡塞的治疗策略。

5.SHPT患者行甲状旁腺切除术的比率和费用如何？

Systematic Review of Rates and Costs of Parathyroidectomy in Patients with Secondary Hyperparathyroidism

在美国，200-470万慢性肾脏疾病患者罹患了继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，在终末期肾脏疾病(ESRD)患者中，SHPT的发生率高达90%。30%的透析患者使用西那卡塞等拟钙剂治疗SHPT。对于少部分药物治疗无效的患者，KDIGO指南推荐使用PTX手术。

本研究旨在确定PTX的开展比例、医疗成本、以及PTX术后再次手术/再次入院率。

研究者检索了美国，欧洲和日本在PubMed & EMBASE数据库内，从2000年1月1日到2019年6月27日期间关于PTX的相关研究。

美国SHPT患者住院PTX的平均成本为21,496美元（不包括短期和长期并发症的费用和间接费用）。术后随访10、30、90和365天时，再入院率分别为3.3%、7.9%-23.8%、25%和63%。根据随访和手术方式，再次手术的比例在3.3%-26%之间。

PTX手术的比例在西那卡塞引入后显著下降。

同时，与PHPT患者PTX相比，SHPT患者PTX的发病率和死亡率明显更高，并发症也更多。

6.CKD上游管理可延迟肾脏病进展

Upstream CKD Management to Delay the Progression of CKD in an Integrated Health Care System

全球范围内慢性肾脏疾病(CKD)的患病率约为7.2%至13.4%。而早期治疗可降低慢性肾病进展的风险。

研究表明，在CKD危险因素的患者中检测蛋白尿并未达标。另外，推荐CKD 1-4期充分使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，但尚未得到充分应用。

Kaiser Permanente是一个综合医疗保健系统，服务于美国8个州的1200多万患者，该肾病跨区域临床实践小组于2017年开发了一种筛查蛋白尿患者并准确对CKD进行分期的方法，以预防或延缓终末期肾病(ESRD)的发生。

CKD 1-4期患者筛查蛋白尿或蛋白尿的比例从2017年第四季度的67.6%上升到2019年第三季度的71.7%。

在2019年第三季度，患有高血压和蛋白尿的CKD 1-4患者使用ACE-I或ARB的比例在过去两年保持稳定在87%，是美国平均使用率的两倍以上。

系统地测定蛋白尿，并充分应用ACE-I/ARB，提高CKD 1-4接受标准治疗的比例，可延缓慢性肾脏病进展。