【专家述评】汪年松教授：尿毒症患者如何正确远离“皮肤瘙痒”的不速之客？
2020年的冬日已悄然来临，在寒冷与干燥的“物理攻击”下，脱屑、刺痒、痒疹等皮肤瘙痒的症状在大众人群中愈发常见，令人不胜其烦。
而对于尿毒症患者，皮肤瘙痒的发生却不仅仅“大约在冬季”，而是常年伴随尿毒症患者的不速之客，在血透患者中的发病率更可高达60%～90%1。皮肤瘙痒的发生常使患者烦躁不安、失眠，严重影响患者的生活质量。尿毒症患者为什么会出现皮肤瘙痒？应该如何治疗及护理？
尿毒症性皮肤瘙痒的临床表现及发病机制
尿毒症性皮肤瘙痒(UP)又称慢性肾脏疾病相关性瘙痒，是终末期肾病患者常见的临床症状之一2。一项针对18000例患者进行的透析预后与实践模式研究(DOPPS)显示，在成人尿毒症患者中，42％的患者曾出现瘙痒症状3。UP不仅严重影响患者生活质量，而且还降低此类患者的的生存率。
UP的临床表现及评价方法
UP主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，以额部、项背部和前臂手掌部为典型的发生部位，瘙痒呈阵发发作，持续时间不等，常可自行缓解。患者皮肤可以正常，也可以出现抓痕、血痂、色素沉着、湿疹和皮肤肥厚等继发性损害4。目前最常用的评价瘙痒程度的方法是可视模拟评分法，即使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0分”端和“10分”端，“0分”表示无痒，“10分”表示难以忍受的瘙痒，评测时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感受，在0～10分之间标出自己的瘙痒程度，0～2分为优，3～5分为良，6—8分为中，>8分为差4。
UP可能的发病机制
UP的产生为多种因素共同作用的结果，其发病机制目前尚未完全明确。多数研究结果显示，UP可能与患者免疫紊乱、周围神经病变、继发性甲状旁腺功能亢进、皮肤干燥、阿片类物质、营养不良和透析不充分等多种临床因素密切相关。
l 免疫炎症学说
该学说认为UP的发生是一种炎症反应4。大量研究结果表明，UP患者血清炎性物质，如CXCR3、CRP、IL-6等水平高于非UP患者，提示UP患者存在炎症状态5。
l 周围神经病变
合并皮肤瘙痒的尿毒症患者中约63.8％患有周围神经病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等，明显高于无瘙痒的患者。其原因与尿毒症代谢紊乱所致的中小分子毒性物质潴留、电解质异常、铝中毒等有关4。
l 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)
诸多报道指出继发性甲状旁腺功能亢进可能是引发UP的一个重要因素。由于尿毒症患者长期存在高磷、低钙血症，反馈性刺激甲状旁腺，使其功能亢进，产生和释放过多的甲状旁腺激素(PTH)，过多的PTH会刺激肥大细胞，导致组胺释放增多，促进钙盐、镁盐在皮肤沉积，而致患者皮肤瘙痒6。
l 皮肤干燥
长期透析的尿毒症患者，常伴有皮肤干燥的现象，原因可能为皮脂腺和汗腺的萎缩、外分泌功能障碍、皮肤角质层pH升高和表皮中维生素A浓度的升高等4。研究表明，有瘙痒表现的透析患者皮肤角化层的水分减少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性7。
l 透析相关性瘙痒
透析开始后尿毒症瘙痒发生的频率和程度均显著增加。其原因可能是血液透析对中、大分子毒素的清除率低，长期血液透析治疗的患者其体内蓄积大量中、大分子毒素，导致皮肤瘙痒加重4。
尿毒症性皮肤瘙痒的治疗
目前UP的治疗方法多种多样，虽能缓解部分患者的症状，但不能完全治愈。针对其发病机制采取的相应治疗措施主要有以下几种：
改良血液净化疗法
高效率、高通量的透析能更好地清除毒素，减轻瘙痒的强度;增加透析的频率和次数，也有助于缓解瘙痒。研究显示，采用规律的血液透析+血液灌流即组合型人工肾治疗尿毒症患者对其UP具有较好疗效2。
药物治疗
系统应用抗组胺药如氯雷他定、免疫调节剂如沙利度胺以及阿片受体拮抗药如口服加巴喷丁、药用炭等对UP有一定的疗效2。有证据表明，硫代硫酸钠有治疗尿毒症皮肤瘙痒的作用。
此外，对于某些患者，控制血清钙离子，降低磷酸根离子和控制继发性甲状旁腺功能亢进也可以改善瘙痒症状。甲状旁腺细胞膜钙受体激动剂西那卡塞通过增强受体对血液中钙水平的敏感性，可降低PTH、钙、磷和钙磷乘积的水平。有研究表明，西那卡塞能明显降低透析患者PTH、钙乘积以及缓解UP8。
局部外用药物
局部用皮肤润滑剂。皮肤润滑剂(不含香水及其他添加剂为佳)可以提高角质层的水合作用。含水量高的皮肤润滑剂可用来治疗瘙痒，辣椒辣素乳膏、他克莫司软膏可明显缓解透析治疗患者的UP6。
中医中药治疗
皮肤瘙痒属于中医“风瘙痒”、“痒风”等范畴。中医治疗UP以“扶正祛邪、标本兼顾”为原则，通过针灸、中药灌肠、中药外洗或浸泡、中药熏蒸及口服中药汤剂等方法缓解患者临床症状6。
其他方法
外科手术如行甲状旁腺次全切除以及采用紫外线光疗等虽能改善UP患者皮肤瘙痒症状，但不宜作为常规治疗方法。
尿毒症性皮肤瘙痒患者的护理
皮肤护理
指导患者保持皮肤清洁、湿润，禁用碱性肥皂或酒精，禁用热水烫洗，可用冷水或温水，勤洗手、勤剪指甲，对瘙处不能用手抓，防止抓破皮肤，造成皮肤感染或交叉感染，可用湿软布轻轻摩擦瘙痒处或用手轻轻拍打9。
饮食护理
饮食中要注意控制磷的摄入，磷摄入不超过1.2g/d;避免食用过多奶制品、动物内脏、花生、巧克力等高磷食物。忌食辛辣、油腻、过冷、过热等刺激食物，不饮酒、不喝咖啡、浓茶。尽量避免食用易致过敏、皮肤瘙痒的海产品、牛羊肉等。对尿少或无尿UP患者控制水分和钾的摄入；对高血压者控制钠的摄入10。
心理护理
情绪激动、恼怒、心情忧郁均可使瘙痒发作和加重10。护理人员要加强与患者沟通，根据UP患者的文化层次、生活习惯、心理状态进行心理疏导，分析患者皮肤瘙痒的原因，减少患者对瘙痒的关注而使症状减轻6。
其他护理措施
如：血液透析护理、保证充足的睡眠、减少外界不良刺激等。
专家点评
汪年松教授 /上海交通大学附属第六人民医院
尿毒症性皮肤瘙痒目前仍然是透析患者的严重问题。尿毒症性皮肤瘙痒发生率高，危害性大。但它的发病机制仍不十分清楚，还需要进一步深入研究。其治疗上虽无明确的理论解释和特效的治疗手段。但通过采取控制情绪、合理用药、合理饮食、皮肤护理等对症措施，能有效缓解尿毒症性皮肤瘙痒症状，使瘙痒的面积、程度、频率明显好转，增加患者抗病信心，提高患者生活质量。
专家介绍
汪年松
教授
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