血管性帕金森综合征：正在解体的一个综合征（上）
张文涛 高倩翻译 王佩指导 保定市第一中心医院 宇森校译
摘要：进行性步态障碍和神经影像学上的异常白质信号可诊断血管性帕金森病。然而，对于这个问题的批判性评价是：（1）血管性帕金森没有特定的异常结构的成像模式; （2）脑MRI高信号的脑血管病与微血管疾病以及与可用临床病理数据的帕金森综合征之间的关系是欠缺的; （3）单纯的血管损伤的帕金森综合征（“确定的”血管性帕金森综合征）始终是由缺血或出血性中风累及SN和/或黑质纹状通路导致的，但是纹状体本身、皮质、中间白质豁免; （4）许多VaP的病例报道可以表现为假血管性帕金森综合征（例如帕金森病或其他神经退行性帕金森综合征、如伴有非特异性神经影像异常信号的PSP），血管性假性帕金森综合征（例如：由双侧中央额叶卒中引起的缄默症或双侧纹状体腔隙性卒中引起的抑郁症），或假血管性假性帕金森综合征 （例如：高水平的步态障碍，包括伴间质渗出性的正颅压性脑积水）。当病理和明确的生物标志物证实了其本质与脑白质疏松相关之后，正颅压性脑积水要优于VP的命名。
关键词：血管性帕金森综合征;白质缺血性疾病;高水平的步态障碍;正常压力的脑积水。
SPECT测量出SN或黑质纹状体通路处的缺血性或出血性病变导致突触前膜的多巴胺转运体（DAT）的缺乏，是唯一可以证明的始终导致帕金森综合征的血管病变，可以考虑是“单纯的”或“明确的”VaP。 实际上没有其他关键血管的病变直接介导真正的帕金森综合征的发生，但可以导致诸多疾病，如缄默症（影响前扣带回的双侧大脑前动脉卒中）或冷漠或冷淡的抑郁症（左额叶和双侧纹状体腔隙性卒中致额-纹状体网络功能障碍），常常误诊为帕金森综合征。
尽管如此，VP这个术语适用于与血管异常相关的主要影像到步态和姿势障碍。这个概念自1929年克里奇利描述一个颤动伴有强直、面具脸、慌张步态和痴呆的病人，在没有病理学确认的情况下称为“动脉硬化性帕金森病”以来，一直不断受到挑战。随后，两种假定脑血管病，Binswanger病和筛孔状态（VRS，也被称为“瑞士奶酪纹状体”[SCS]）分别是根据CT 和MRI数据提出的。这些成像模式通常依赖于白质病变或白质疏松特征，并建议或成为危险人群，或与帕金森综合征相关。因此，几乎没有病理学支持它，VaP被广泛接受为基于影像异常和不严格的 “下半身”帕金森综合征的疾病分类。鉴于VaP的界限模糊，其流行病学统计，占所有的帕金森综合征低至2％，高达29％，取决于人口和标准，很大的程度取决于步态障碍特征和血管病理的神经影像学研究的不同组合 ，以及两者之间一些暂时的联系。
即使筛查出神经影像学有明确的脑白质疏松真实的血管病表现我们也认为是不准确的，主要问题在于帕金森综合征本身的定义。缓慢和单独运动幅度的减小不会足以称为运动迟缓。 （确实，僵人综合征和原发性侧索硬化两种疾病显著降低了移动的速度和幅度，但不归于“帕金森病”。）帕金森病需要有真正的运动迟缓表现，常有下列效应判定，在重复性任务上的移动的速度和幅度上的进行性减少。 然而，值得注意的是国际帕金森和运动障碍协会UPDRS在第3.4至3.8部分，接受缓慢而不是反应减少作为严重的运动迟缓的指标。因此，可能不清楚帕金森综合征这一术语，导致VaP命名的混乱。
在这篇文章中，我们打算严格评估血管病变和帕金森综合征并提出有可能被误解的术语VaP的使用，血管病理是真正帕金森综合征的一个罕见的原因，脑白质的小血管缺血性疾病的假说依赖于很少的临床病理学数据，各种慢运动疾病和异常影像特征可以是假帕金森和/或假性血管
分析问题：来自临床病理学案例的教训
一名80岁男性患者患有高血压，高胆固醇血症，美尼尔综合征，和一个累计60包/年吸烟史，2.5年步态平衡逐步恶化和突然发作的冻结步态，跌倒，和尿失禁（所有的案例和影像以前都出版过）。检查为中度认知障碍和轻度痴呆。在这种背景下，下半身的帕金森综合征和外旋足时阔基底步态，无慌张步态及步长缩短，姿势反射障碍。脑MRI表现为皮质萎缩，提示小血管缺血性疾病的脑室周围深部白质高信号，脑室扩大与周围实质萎缩程度一致（图1），临床和影像图也符合VaP的标准。但是，在他的全科医生的要求下完成了3天的腰外部引流术，意外地显示出分别在基线步行和步态参数上45％和200％的改善，但更有意义的是，认知评价大部分受益。这种对脑脊液引流的反应的程度，与较高的预测值（80％-100％）相关，提供了正常压力脑积水修正诊断的基本依据，以获得最佳脑室腹腔分流术的安置。不幸的是，由于一种罕见的并发症腹部结肠穿孔，病人在术后死亡。事后评估，尽管有成像解释脑是正常重量（后来的脑部MRI体积分析证实为正常量; 因此，MRI表现为假性萎缩）和缺乏微血管的病变（血管周围无苍白、神经胶质增生、透明变厚，或血管周围间隙增大）。对于前面对正常压力脑积水的描述只有非特异性发现（侧脑室和第三脑室扩张，软脑膜以及室管膜间隙的纤维性增厚）。
在一个病例的所有注意事项中，可以对怀疑为VaP的病例的临床和影像学解释提出以下意见：
1.“典型”下身帕金森病综合征的临床特征不足以将VaP与NPH区分开来，这些疾病通常包含在该综合征中。
2.有血管危险因素的患者阶梯下降的病史并不一定意味着血管疾病。
3.脑白质异常信号的强烈程度可以准确无误的鉴别临床诊断的VaP和NPH还不清楚。
4.脑MRI上室周的高信号不足以提示微血管疾病。 此外，无明显脑室扩张的VaP患者和NPH患者，已证实脑脊液分流对步态有明显的益处，但脑室周围白质异常增加提示微血管病变。
图1.怀疑VaP的脑MRI。患有HTN、高胆固醇血症和60包/年吸烟史的80岁男性的脑MRI检查。 脑室周围和皮质下白质信号增加提示小血管缺血性疾病。 脑室扩张似乎与实质萎缩大致相称。 然而，顶叶损害不支持全脑萎缩的征象。皮质下和脑室周围白质的信号强度增加提示慢性小血管缺血性疾病。 病理显示脑重量正常，没有微血管或大血管病变，反而证实了与NPH一致的变化。
VaP的边界不好确定
来自Queen Square Brain Bank用于神经疾病的唯一一项临床病理学研究已经用于定义什么是VaP现代的或流行的观点。这项研究比较了17例疑似VaP患者的大脑与10例年龄匹配的对照组中的患者，他们在生活中患有HTN和其他血管危险因素，但没有帕金森综合征的证据。 帕金森综合征最初被定义为上肢或下肢的运动迟缓表现（随意运动的开始缓慢，重复动作的速度和幅度逐渐降低），以及以下至少一种：静止性震颤，肌肉强直和不是由原发性视觉，前庭，小脑或本体感觉功能障碍引起的。 与对照组相比，VaP队列的微小血管疾病病理学的严重程度（血管周围苍白，神经胶质增生，透明增厚和血管周围间隙增大）明显更大。在大脑中动脉（MCA）的区域内发现了一条大血管中风。在11个帕金森的大脑中，尾状核，壳核，苍白球（GP）和丘脑中观察到肉眼可见的腔隙性梗死（1型腔隙）或由扩张的血管周围间隙（3型腔隙）引起的腔隙，相比之下仅有1个对照组脑显示出3型壳核腔隙。
在4名患者中，在偏瘫性卒中后的潜伏间期之后，帕金森综合征的发作是急性进行性或进行性的，并且其余的为隐匿性或逐步的。临床表现为多样性，但包括早期拖擦步态，跌倒，认知障碍，尿失禁以及皮质脊髓或假性脑干征。 根据这些数据，研究人员提出，VaP的诊断应该适用于帕金森综合征的诊断，尽管没有像一开始那样严格定义，但在CT，MRI或临床证据显示1年内发展为“关键性”（在GP外侧附近，SNc，丘脑腹侧外侧核或大的额叶梗塞）或“非关键性”血管病变（“广泛的皮质下白质病变“）。 在后一种情况中，临床关联的是对称性帕金森综合征，早期拖蹭步态或早期认知功能障碍。 回顾性分析了17名患者中12名患者对左旋多巴的反应良好，其中10名患者有基底节区出现肉眼可见的梗塞或3型腔隙或SN中镜下严重的神经元丢失。无论起病(急骤或隐匿)，还是定位(单侧或双侧，上肢或下肢)或临床特征(震颤、强制少动或拖行步态)都不能预测左旋多巴反应的存在或程度。
值得强调的几个注意事项：(1) 显微镜下小血管疾病的严重程度在额叶、颞叶、顶叶、枕叶及纹状体间没有明显差异，这提示其缺乏区域特异性。; (2)17例患者中有12例有黑质细胞的丢失，提示存在潜在的神经退行性帕金森综合征（2个病人被认为有多系统萎缩、1个病人有进行性核上性麻痹且9个病人有帕金森病[PD]）；（3）VaP标准可能为急性、迟发或隐匿起病的表现，这些表现有单或双侧帕金森综合征、伴或不伴步态障碍，以及位于脑实质任何部位（“关键性的” 或其他）的局灶性或弥漫性病变。这些宽泛的临床及神经影像学标准导致了诊断界线的不明确、其他病理（表1）的误诊以及广泛评估患病率的替代定义(支持表1)。事实上，在2010年发表的25篇系统回顾文章中，对VaP与PD进行了比较，指出VaP并不存在特定的异常结构影像模式。
下半身帕金森综合征（LBP）被定义为步态活动减少的一种综合征，步伐长度缩短，步高减小，步幅增加，步态冻结，对外界引导和左旋多巴反应差。