干货—肋骨骨折的初始评估和处理
引言
肋骨骨折是常见损伤，最常出现在胸部钝挫伤后，但也可由重度咳嗽、体育活动(例如划船、高尔夫球挥杆、投掷)以及非意外性创伤(即，儿童虐待)引起。肋骨骨折的伴发损伤及并发症从轻微不适至危及生命的疾病(例如气胸、脾裂伤及肺炎)不等。
临床解剖学和生理学胸壁由12对肋骨构成，其中第1-7对肋骨在前后方分别与胸骨和脊柱通过关节相连。第8-10对肋骨在前方与肋软骨相连。最下面的第11对、第12对肋骨前方游离，称为“浮肋”。每一肋骨的近下缘走行着神经血管束，包括肋间动、静脉以及肋间神经。
第一肋骨的独特之处在于其上有斜角肌的止点，因此它需要承受这些颈部肌肉运动所带来的应力。上方的肋骨(第1-3对)受到肩胛骨、锁骨及软组织的相对保护，而位于下方的“浮肋”则相对活动。因此，较易损的中间肋骨(第4-10对)最易在钝挫伤中受损。上部肋骨骨折反映了创伤的作用力较大，并有可能损伤大血管及肺实质。
肋骨充当了呼吸时的一个单元，其在前后(anterior-posterior, AP)以及冠状面上运动。这种协调的肋骨运动与膈肌和肋间肌的运动一起完成吸气(通过增加胸腔内容积和降低胸腔内压)和呼气(通过降低胸腔内容积和增加胸腔内压)。
损伤机制大多数肋骨骨折源自胸壁的直接创伤。其可见于钝挫伤(例如机动车碰撞)或穿通伤(例如枪击)。单次打击可导致多个部位的肋骨骨折。创伤性肋骨骨折最常发生在撞击部位或肋骨最薄弱的后外侧弯。移位性骨折及非移位性骨折均可见于成人和儿童。由于儿童肋骨的柔韧性较强，所以导致其骨折的力量更大。
肋骨骨折可能为病理性骨折。骨转移癌(例如前列腺癌、乳腺癌、肾癌)常在肋骨上变得明显。与其他主要长骨相比，肋骨相对较薄，被转移病灶侵袭时更可能发生骨折。
没有重大创伤时(例如机动车碰撞)，婴儿的肋骨骨折极为少见。如果发现此类骨折，临床医生必须调查是否可能存在非意外创伤，即儿童虐待。
反复的轻度创伤可以导致肋骨应力性骨折。应力性骨折可见于慢性咳嗽患者，但也可见于运动员，特别是赛艇运动员、高尔夫球运动员以及投掷运动员等等。由于第1肋骨承受了独特的力量，所以在投掷运动员中其易于发生应力性骨折。
临床表现和检查
一般骨折 — 非高能量创伤所致的肋骨骨折患者通常报告轻度或中度的胸壁钝挫伤病史。通常，患者可将疼痛定位于1根或2根肋骨，并报告与不适部位对应的损伤。患者常能通过深呼吸再现或加重该疼痛。
强烈提示肋骨骨折的体格检查表现包括：特定肋骨上存在点压痛，或压迫远离疼痛部位的胸廓引起局灶性压痛。可能存在骨摩擦音和淤斑。骨摩擦音是由肋骨骨折移动引起的可听诊的“咔哒”音，将听诊器置于骨折处即可闻及。
检查疑似肋骨骨折患者时，临床医生应通过视诊、听诊及触诊来寻找内部损伤的证据。诸如呼吸音减弱等体征可能反映了单纯胸壁挫伤疼痛导致的呼吸幅度减小。然而，它们也可能反映了存在严重损伤，例如气胸、血胸或肺挫伤。气胸表现为呼吸音减弱，还可能表现为皮下气肿引起的空气摩擦音。肺挫伤可能导致呼吸音减弱，但若肺泡内有血液，则可闻及湿罗音。
较严重创伤所致肋骨骨折患者常伴有内部损伤。第9-12肋骨骨折可能伴有腹腔内损伤；第1、第2或第3肋骨骨折可能伴有纵隔损伤，特别是主动脉损伤，而且一些观察性研究表明此类肋骨骨折与死亡率增加有关。胸腔内损伤(例如气胸或肺挫伤)可以伴发于任何水平的肋骨骨折。如果同一水平上存在至少2根肋骨骨折，则腹腔内或胸腔内损伤的风险增加。右下方肋骨骨折更常伴发肝脏损伤，左下方肋骨骨折更常伴发脾脏损伤，而下方肋骨后部骨折更常伴发肾脏损伤。腹部或胸部高能量创伤患者的评估将单独讨论。
连枷胸见于有至少3根相邻肋骨均发生两处骨折时，从而形成由数个肋骨节段及其之间软组织构成的一个浮动部分。这部分不稳定的胸壁随着呼吸而呈现出反常运动(即其运动方向与未受损、功能正常的胸壁运动方向相反)，常伴有肺挫伤所致严重并发症以及其他部位损伤。
意识损害的患者或高能量创伤的受害者可能无法将疼痛定位至胸壁。对于此类患者，临床医生常通过仔细检查胸壁及背部发现肋骨骨折。对于大多数严重创伤的受害者，需在急诊科(emergency department, ED)进行胸片检查，这也是识别多发性或移位性肋骨骨折的方法。虽然对所有创伤患者拍摄胸片的做法已受到质疑，但胸片检查仍是常用做法。这种情况下，与发现肋骨骨折相比，胸片检查发现相关创伤(例如血胸或气胸)的作用可能更重要。胸片上常会漏诊非移位性肋骨骨折和肋软骨缘骨折。
应力性骨折 — 肋骨应力性骨折表现为逐渐出现的活动相关性胸壁疼痛，类似于其他骨的应力性骨折。通常，疼痛最先出现于激发性活动时(例如咳嗽、划船、高尔夫球挥杆、投掷)，继而进展为深呼吸或简单活动时(例如床上翻身和手臂过头伸举)出现疼痛。
诊断性影像学检查
创伤后的影像学检查
胸片检查 — 标准的后前位(posterior-anterior, PA)及侧位胸片足以识别一些肋骨骨折，但总体敏感性较差。对于不能进行后前位和侧位胸片检查的患者，例如血流动力学不稳定或脊柱固定的患者，前后位胸片通常也能满足要求。胸片使临床医生能够寻找气胸、血胸及其他胸腔内损伤的征象，这是进行胸片检查的主要原因。
对于遭受躯干创伤但无需住院并且出于其他原因而不进行胸部CT检查的患者，可能需要一段时期的观察和随访胸片检查，具体取决于临床状况。
由于采用了骨曝光技术(比标准胸片需要更高水平的辐射)并包含了标准系列胸片未纳入的胸壁斜位片，所以专门的肋骨片(有时称为“肋骨系列片”)对发现肋骨骨折的敏感性更高。然而，对于大部分病例，临床医生可以根据X线平片和临床表现来做出诊断及处理，无需拍摄肋骨系列片。我们建议只在下列情况中拍摄肋骨系列片：临床高度怀疑病理性或多发性肋骨骨折且在胸片上不明显；发现其他骨折将会改变治疗方案；以及CT不可用时。对于存在由多发性肋骨骨折引起的显著增加的并发症并且更可能有病理性骨折(例如转移性病变)的老年患者，临床医生应该降低实施高级影像学检查(通常是胸部CT)的门槛。
创伤患者很少拍摄肋骨系列片。疑似遭受胸腔内损伤的患者需要采用胸部CT进行评估。与X线平片相比，CT在识别胸腔内损伤方面极有价值，而且对于检出肋骨骨折具有更高的敏感性和特异性。然而，创伤患者最初进行的胸片筛查仍是一项有用的工具，并且严重程度足以显示在筛查性胸片上的损伤对于预测后续肺部并发症来说，可能比CT更准确。胸廓下部的肋骨骨折可伴有腹腔内损伤，进行腹部CT检查可能有用。对可能存在胸腔内损伤患者的评估将会单独详细讨论。
对于疑似遭受虐待的婴儿，临床医生应该进行全身骨骼检查。符合虐待的表现包括存在不同愈合阶段的多发性肋骨骨折。
超声检查 — 多项初步观察性研究提示，超声可能有助于诊断创伤性肋骨骨折。也许最重要的是，超声是一种评估肋骨骨折潜在危险并发症(例如气胸)的有效工具。因该目的使用超声见其他专题。此外，根据超声表现可能有助于区分病理性与创伤性骨折，但确诊需要进一步评估。
胸部计算机断层扫描 — 不是仅仅为了评估潜在肋骨骨折而进行胸部CT。然而，用于评估创伤患者有无内部损伤的CT检查上常发现肋骨骨折。
其他技术 — 在过去，出于对主动脉及其他纵隔损伤的顾虑，推荐第1肋或第2肋骨折患者进行常规动脉造影检查。然而，没有血管损伤证据(例如胸片显示纵隔增宽)的情况下，已不再推荐动脉造影检查。
应力性骨折的影像学检查 — 对肋骨应力性骨折的诊断存在疑虑时，或需要确诊以决定患者能否重返比赛时，一些疑似肋骨应力性骨折的患者可能需要接受特殊的影像学检查。胸壁骨扫描是在病理过程早期诊断肋骨应力性骨折的优选方法。除非到了愈合的非常晚期(此时骨折形成可见的骨痂)，否则此类骨折在胸片上通常不可见。影像学检查的需求因医生处理肋骨应力性骨折的经验不同而不同。
虽然MRI是多种应力性骨折的首选影像学检查，但若需要额外的影像学检查，应力性骨折优选骨扫描，这是因为肋骨斜行走向，在冠状面扫描和轴位扫描上很难对其进行顺序编号，这会使MRI结果更难解读。此外，MRI对邻近软组织的精细成像对于肋骨骨折的重要性较小。
担忧辐射暴露或骨扫描不可用时可优选MRI，但检查方案必须包括对关注区进行适当薄层成像，否则可能会漏诊肋骨应力性骨折。因此，最好与放射科医师直接讨论行MRI的原因，以确保采用合适的检查方案。正在研究肌肉骨骼超声作为诊断肋骨应力性骨折的额外方法。
转诊指征由于肋骨骨折的伴发损伤，患者常需紧急转诊。高能量创伤所致肋骨骨折可伴发一些较严重的损伤，包括气胸、肝和脾裂伤以及心和肺挫伤。纵隔积气及心包积气提示存在严重损伤。第1-3肋骨骨折常由强力导致，可能伴有纵隔损伤，特别是主动脉损伤。移位性肋骨骨折很可能增加肺损伤及邻近肋间血管损伤的风险。
对于所有上部(第1或第2肋)或移位性肋骨骨折、多发性肋骨骨折或疑诊内部损伤的患者，都应该直接送至急诊科进行评估。一旦进入急诊科，严重创伤患者就应接受适当处理，包括影像学检查。基于已识别的损伤、严重损伤(例如肺挫伤、肋间出血)延迟出现的风险以及临床和社会环境对患者进行处置。
初步处理
镇痛和监测 — 一旦相关严重损伤得到评估及治疗，肋骨骨折处理的基础则为疼痛控制。早期和充分的疼痛缓解对于避免呼吸幅度减小和肺不张所致并发症(主要为肺炎)至关重要。镇痛方式的选择取决于损伤、临床医生对进行神经阻滞及神经阻滞潜在并发症的熟悉度以及实施更具侵入性治疗的易行性。
对于孤立性损伤(即单根肋骨骨折)，临床医生一般采用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)联合或不联合阿片类药物开始治疗。对于较严重的损伤，特别是通气功能受损时，患者可能需要住院并接受侵入性治疗，例如肋间神经阻滞术。
呼吸治疗通常很重要，包括进行诱发性呼吸训练来防止肺不张及其并发症。由于肋骨保护带(rib belts)或肋骨束带(rib binders)会损害呼吸功能，所以我们不推荐使用。关于肋骨保护带的研究纳入患者的数量少，并且结论互相矛盾。出院回家的肋骨骨折患者可在镇痛药起效后全天间歇性进行诱发性呼吸训练。进行诱发性呼吸训练或者咳嗽/喷嚏时，患者可用枕头或类似的柔软支撑物靠着骨折部位以减轻不适。
患者处置 — 关于适当处置肋骨孤立性骨折患者的研究主要是回顾性观察性研究，因此已发表的指南很大程度上依赖于临床经验和专家意见。但显而易见的是，肋骨骨折相关性严重并发症发生率会因下列情况而升高：骨折的数量和严重性(例如移位)增加、患者的年龄或虚弱程度增加，以及基础疾病所致急慢性呼吸功能损害增加。严重并发症可能包括气胸、肺挫伤、肺炎和肋间出血。高能量创伤所致多发性肋骨骨折患者最好在创伤中心接受评估，应尽快安排患者转移。
需要谨记上述观点，在大多数情况下，我们建议有至少3根肋骨骨折的患者住院。然而，不同个体患者的并发症风险差异很大，对于所有孤立性肋骨骨折患者，都应仔细评估其疼痛控制的充分性和呼吸功能损害的征象。对于65岁或以上的患者和被认为虚弱的年轻成人患者，以及有任何证据表明呼吸功能失代偿或因慢性疾病而面临呼吸功能失代偿风险的患者，恰当做法是降低住院的门槛，并可能收入重症监护病房，即使对于单根肋骨骨折也是如此。呼吸功能损害的证据包括：呼吸室内空气时血氧饱和度低于92%，以及不能进行超过15mL/kg的诱发性呼吸训练。该方法与美国西部创伤协会发布的方法相一致。
罕见情况下，对于3根(或可能更多根)肋骨骨折但无严重内部损伤征象的较年轻健康个体，经过创伤处理经验丰富的临床医生彻底的临床及影像学评估，并经过适当时间的观察[我们建议观察至少6小时(包括快要出院前复查胸片或超声)以排除气胸]且在观察期间患者仍然一般状况好且无新发症状或体征，则可从急诊科出院。临床医生在决定处置患者时，还必须考虑到共存疾病以及临床和社会环境。肋骨骨折所致损伤的征象(例如气胸、肺挫伤)可能延迟数小时或数日才出现，因此必须精确指导所有出院患者留意损伤的征象，并告知其出现任何此类征象时应该立即返回急诊科。下文用于1根或2根非移位性肋骨骨折出院患者的指南也适用于3根此类骨折的患者。
移位性肋骨骨折很可能会增加肺损伤及邻近肋间血管损伤的风险。此类骨折所致出血可延迟出现，所以应安排移位性肋骨骨折患者住院或对其密切观察和随访，具体取决于临床及社会环境。多项病例报告表明，肋间血管或其他损伤引起的迟发性出血可危及生命，尤其是对于年龄较大的患者。
对于影像学检查发现1根或2根非移位性肋骨骨折的患者，或1根或2根肋骨存在局部压痛但胸片上无骨折证据并推定为肋骨骨折的患者，如果没有其他令人担忧的损伤，可给予镇痛药治疗并出院而无需观察期。应该安排合适的随访。对于临床或放射影像学证据表明1根或2根肋骨骨折的出院患者，必须告诫其出现任何令人担忧的症状时立即返回急诊科，如呼吸急促、疼痛加剧或肺炎征象(例如咳嗽、发热)。我们建议给这类患者一台诱发性肺量计，教其正确使用该装置，并强烈鼓励这类患者频繁使用以防止肺不张和肺炎。
手术固定可能有益于部分类型的肋骨骨折，尤其是伴有胸壁变形、连枷胸或症状性骨折不愈合的肋骨骨折。此外，骨折不愈合的患者可能需要手术修复。有关手术固定的适当作用将单独讨论。
治疗应力性骨折 — 现有很少的证据有助于指导如何处理肋骨应力性骨折。一般而言，肋骨应力性骨折的处理与其他低危应力性骨折类似。治疗始于限制激发性活动4-6周，然后根据耐受情况逐渐恢复活动。在康复期间，应当注意确保正确的生物力学，并消除训练中的错误以免复发。治疗赛艇运动员的临床医生会发现一篇2015年的指南和流程有用，内容由负责英国赛艇队的医生撰写，其中总结了赛艇运动员肋骨应力性损伤的处理方法。
随访处理对于多发性肋骨骨折或肋骨骨折伴严重内部损伤的患者，其处理及随访将单独讨论。
钝挫伤所致孤立性肋骨骨折不常出现迟发性损伤。应嘱患者，如果发生呼吸困难、重度疼痛及其他令人担忧的症状，应立即寻求医学评估。
大多数肋骨骨折在6周内愈合。许多患者能够更早恢复日常活动。然而，应警告患者肋骨骨折所致疼痛在伤后数日可较为严重。
不推荐在伤后数日进行常规胸片随访检查。在仔细的临床检查之外进行常规胸片随访检查几乎不会带来更多益处，而只会徒增费用，因此仅在临床表现提示有指征时(例如提示气胸的单侧呼吸音减弱、提示骨折畸形愈合或骨折不愈合的持续性疼痛)，才应进行常规胸片随访检查。如果受伤后6-8周患者仍不能恢复运动或工作，则进行随访检查来评估患者是合理的。
并发症及相关损伤肋骨骨折的并发症与肋骨骨折的数量及位置相关。可能出现伴发损伤，例如肝或脾裂伤、纵隔损伤、气胸、血胸、连枷胸及肺挫伤，但它们在孤立性轻度损伤时并不常见。多发性肋骨骨折相关的并发症将单独讨论。
镇痛不充分导致的呼吸幅度减小可引起肺不张，进而导致肺炎等并发症。较年长成人患者的并发症发病率及死亡率是较年轻人群的2倍，一些并发症发病率增加在45岁以上的患者中较明显。可出现迟发性并发症，例如气胸、肺挫伤和肺炎，但它们在轻度损伤时很少见。肋骨骨折很少发生骨折不愈合，并非所有的骨折不愈合都需外科手术。
恢复运动和工作恢复工作或运动取决于涉及的活动及疼痛的程度。对于肋骨应力性骨折的运动员，在最初3周内不推荐进行重体力劳动和高强度训练。一旦不再有任何静息痛，患者即可开始增加活动水平，但应该逐渐进行。大多数肋骨骨折在6周内愈合。许多患者能够更早恢复日常活动。
采用保守治疗，几乎所有的非病理性肋骨骨折都愈合良好。部分患者能在数日内恢复工作，具体取决于其职业。一项小型病例系列研究显示，部分患者经历了迁延性疼痛和残疾。研究发现孤立性肋骨骨折患者在平均51日时恢复无痛功能。
一些从事身体接触性运动的运动员最早在急性损伤后1周就可恢复比赛，前提采用防护衣或类似装备保护骨折的肋骨。应穿戴防护衣6-8周。
总结与推荐
●肋骨骨折是常见损伤，最常出现在胸部钝挫伤后，但也可由重度咳嗽、体育活动(例如划船、高尔夫球挥杆)、儿童虐待及骨转移癌引起。肋骨骨折的伴发损伤及并发症从轻微不适至危及生命的疾病(例如气胸、脾裂伤及肺炎)不等。
●钝挫伤患者的肋骨骨折一般通过临床检查或胸片识别。未遭受严重创伤的肋骨骨折患者通常报告轻至中度胸壁损伤病史。通常，患者可将疼痛定位于1根或2根肋骨，并提供与不适部位相一致的病史。深呼吸常可诱发骨折部位的疼痛。肋骨应力性骨折表现为逐渐出现的活动相关性胸壁疼痛。
●标准后前位(PA)及侧位胸片足以识别大多数肋骨骨折。若这些检查不易进行，简单的前后位(AP)胸片也可提供有用的信息。超声可能有助于诊断肋骨骨折和潜在并发症，例如气胸。对于疑似遭到虐待的婴儿，应该进行骨骼检查。符合虐待的表现包括存在不同愈合阶段的多发性肋骨骨折。
●肋骨骨折伴发或疑似伴发其他严重损伤时，例如气胸、肝或脾裂伤以及心脏或肺挫伤，患者需要接受急诊科(ED)评估。多发性肋骨骨折与胸腔内及腹腔内严重损伤的关联更紧密。上部肋骨(第1-3肋)骨折反映了创伤的作用力较大，并有可能损伤大血管及肺实质。移位性骨折可增加内部损伤及迟发性出血的风险，一般需要住院。在几乎所有情况下，我们建议有至少3根肋骨骨折的患者住院，但在许多情况下，更低的入院门槛是恰当的，特别是对于年龄较大或虚弱的成人以及肺部并发症风险增加的患者。
●肋骨骨折的治疗应该着重于早期和充分的镇痛，以避免呼吸幅度减小和肺不张引起的并发症(主要为肺炎)。对于镇痛，临床医生最常使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)联合或不联合阿片类药物。对于某些患者，肋间神经阻滞是另一种有效方法。
●肋骨应力性骨折的处理与其他低危应力性骨折类似。治疗始于限制激发性活动4-6周，然后根据耐受情况逐渐恢复活动。
●采用保守治疗，几乎所有肋骨骨折都愈合良好。除非临床症状提示有指征(例如新发呼吸急促)，否则不需要进行胸片随访检查。