大柴胡汤治疗紧张性头痛病例1例分析

任丽花 张冬立 赵永辰

【中图分类号】R826.62

【文献标志码】A    【文章编号】1005-0019（2020）02-136-02

紧张性头痛（tension headache， TTH）是最常见的一种头痛类型，其发病率约占门诊头痛患者的半数。临床上西医治疗紧张性头痛多数以对症及结合物理疗法，效果往往并不满意。现将1例中药汤剂大柴胡汤治疗紧张性头痛的病例进行汇报，并结合临床文献资料，对其进行讨论。

1 临床资料

1.1 病史 患者，男性，51岁。主因间断性头痛3年，加重半月入院。患者于3年前无明显诱因出现间断头痛，疼痛部位、性质不定，程度不重，尚可耐受，伴颈部不适，未规律治疗，可自行缓解，半月前头痛明显加重，疼痛部位不定，多为胀痛，症状时轻时重，严重时伴汗出，无肢体麻木无力，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无意识障碍及抽搐，无二便失禁，无发热、寒战，无意识障碍及抽搐，就诊于易县县医院，当地头颅核磁提示腔隙性脑梗死（未见报告），给予针灸及输液治疗（具体药物不详），针灸后1-2小时头痛可明显减轻，但反复发作，为求进一步诊治遂就诊于河北大学附属医院中西医结合科。

1.2 辅助检查 头颅颈椎CT：1.右侧基底节、放射冠、左侧岛叶腔隙灶 2.颈椎轻度骨质增生 3.C3/4、C4/5间盘轻度突出。化验血常规：白细胞10.69*10^9/L 红细胞4.12*10^12/L 血紅蛋白125g/L;ANA两项正常;安卡、抗心磷脂抗体阴性。腰椎穿刺：脑脊液压力180mmH2O;脑脊液常规未见异常;脑脊液未发现抗酸杆菌;脑脊液生化：葡萄糖8.9mmol/L。头颅MRI MRA MRV：1.皮层下多发变形灶 2.左侧上颌窦、右侧筛窦炎 3.右侧大脑前动脉A1段缺如，考虑发育所致 4.头颅MRV未见异常。

1.3 查体 神经系统查体：神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球各向活动范围正常，无眼震，伸舌居中，四肢及躯干深浅感觉检查正常存在，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

1.4 诊断及鉴别诊断

1.4.1 诊断

中医诊断：头痛（少阳阳明合病）诊断依据：根据患者以间断头痛为主要表现，伴夜寐差，发作时伴汗出，大便干，查舌质红，苔黄腻，脉弦，支持诊断。

西医诊断：紧张性头痛，根据患者以头痛为主要症状，平素夜间睡眠差，情绪较紧张，发作时伴有颈部不适，呈僵硬感，不伴有恶心、呕吐，疼痛部位不定，根据头颅核磁等检查结果未提示明显阳性资料，综上支持紧张性头痛诊断。

1.4.2 鉴别诊断：

1）脑膜炎：该病多以头痛为主要表现，伴或不伴有发热，但患者查体脑膜刺激征阴性，且发病前否认发热、感冒、腹泻等感染病史，入院后腰椎穿刺脑脊液化验未见明显异常，综上不支持脑膜炎诊断。

2）偏头痛：本病多见于中青年和儿童，头痛位置一般为单侧颞额的眶部，头痛性质表现为搏动性跳痛，常常伴有恶心、呕吐症状，头痛发作为阵发性，发作前可先有视觉障碍，综上不支持偏头痛诊断。

3）丛集性头痛：该病发病和下丘脑功能障碍有关，发病位置亦多为单侧颞额的眶部，严重者可波及整个头部，呈密集性，疼痛程度剧烈且无先兆，发作迅速并可突然停止，每次发作历时数十分钟至数小时，并可连续数天至数周，而缓解期可长达数月至数年之久，综上不支持丛集性头痛诊断。

1.5 治疗 西医治疗：银杏二萜内酯葡胺注射液活血通络、天麻素胶囊平肝潜阳、佐匹克隆片改善睡眠质量。中医治疗：中医诊断头痛，辨病为少阳阳明合病，给予大柴胡汤加减治疗，具体处方如下：柴胡20g 黄芩15g 姜半夏12g 大黄15g 枳实20g 白芍20g 大枣6个 连翘20g 苍术30g 生薏米20g 白豆蔻20g 5剂 水煎服 日1剂 早晚分服。5剂中药汤剂治疗后患者头痛完全消失。

2 讨论

2.1 临床表现 紧张性头痛在过去时被称之为收缩性头痛、神经性头痛、精神性头痛、压力性头痛等，常与精神障碍和心理因素有关系，不伴有恶心、呕吐等症状，可伴有颈项部僵硬感，头痛是持续性、波动性和阵发性的，在原发性头痛当中紧张性头痛的发病率最高，国际头痛学会根据进展性头痛的发作频次、部位、加重和缓解因素把紧张性头痛分为四类：1.偶尔性紧张性头痛，发作次数少于10次，平均每月不到1天，每年少于12次，一次30分钟到7天;2.频发性紧张性头痛，发作次数至少10次以上，持续3个月以上，每月1到14天，每年头痛时间大于12天小于180天;3.慢性紧张性头痛，头痛持续3个月以上，每个月超过15天，每年超过180天，每次持续时间较长;4.有可能的紧张性头痛，这类头痛特点符合紧张性头痛的特性，但是病人无法描述清楚，所以归为此类。

2.2 病因病机

2.2.1 脏腑辩证 属中医学“头痛”、“头风”、“脑风”范畴，首见于《内经》，在《素问·风论》中描述了“首风”与“脑风” 的临床特点，并指出了内伤与外感是导致头痛发生的主要原因。如在《黄帝内经素问直解》[1]中提到： “以水灌顶曰沐，沐则发窍开，新沐中风则入顶之门户，而为首风”;“风气循风府而上，则为脑风”。其又在《素问·五脏生成论》中指出“诸髓者皆属于脑，诸髓者周身血气凝聚之精髓也，脑为髓海，故诸髓者皆属于脑，足以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阳、巨阳，甚则入肾”[2]。

2.2.2 六经辩证

六经辩证则主要涉及《伤寒论》这一经典论著。其中少阳病指以口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。原文主要为：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。《伤寒论》中原文为：阳明之为病，胃家实是也;“伤寒三日，阳明脉大”;“阳明病外证云何》答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也”。

2.3 大柴胡汤汤解

大柴胡汤的经典论述，《伤寒论》云： “太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤; 呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。 “伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。《金匮要略》云： “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

综上所述，大柴胡汤治疗的关键症状主要包括：郁郁微烦、目眩、热结在里等。本病例患者体现在少阳病的主要症状可概述为：口苦、头痛、不欲饮食、心烦、脉弦，头痛则理解为目眩的延伸表现。体现在阳明病的主要症状则表现为：大便干，汗出、舌红，苔黄腻等方面。故分析该患者为少阳阳明合病，根据《伤寒论》六经辨证应运用大柴胡汤治疗。

参考文献

[1] 何永，马君，何敬华.黄帝内经素问[M].北京： 人民卫生出版社，2005： 34-35.

[2] 李迁， 丁砚兵. 凃晋文教授治疗痰浊头痛的经验总结[J].云南中医中药杂志， 2015， 36（11）：5-7.

[3] 赵金铎.中医症状鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1997，412