减重手术麻醉管理
肥胖的定义和分级：基于BMI（kg/m2）
1、呼吸系统
肥胖患者耐受呼吸停止的时间明显缩短。由于腹腔内容物增加、膈肌上抬引起腹式呼吸减弱；胸壁脂肪增加引起肺顺应性下降；长时间肌肉负荷增加引起呼吸肌肌力下降等因素，导致呼吸储备减少如功能残气量（FRC）降低、代谢需求增加及吸收性肺不张。
★肥胖低通气综合征
由于慢性通气不足，肥胖患者往往并存阻塞和限制性通气功能障碍，导致机体一系列病理生理变化：如慢性低氧血症、高碳酸血症、红细胞增多症、嗜睡、肺源性高血压、肺心病、低氧/高碳酸反应不敏感等。此类患者多有潜在心肺功能不全，使围术期麻醉风险明显增高。
2、循环系统
（1）血容量增加：绝对量增加，体液量减少；代谢需求增加，心排量增加；心脏储备功能下降，失血耐受性差；
（2）高血压：多数合并高血压；病因多种（内分泌/肾性/OSAS等）；减肥可控制高血压；
（3）缺血性心脏病：独立危险因素；合并症使病情加重；术中密切监测；
（4）心功能异常：慢性低氧等可致慢性肺动脉高压；耗氧量增加，心脏储备能力降低；心律失常发生率增加。
3、消化与代谢
（1）误吸风险增加？有争议！
传统观点：误吸危险因素；新观点：未增加误吸。
（2）肥胖与脂肪肝：ALT升高常见，但多不致影响肝脏清除功能。
（3）代谢综合征
4、肥胖与OSAS
（1）肥胖是OSAS最常见的致病因素
OSAS诊断要点：睡眠打鼾、周期性呼吸暂停、睡眠中觉醒、嗜睡和白天疲劳等，确诊依赖多导睡眠监测仪（NPSG）；
根据AHI分为3级 轻度5-20；中度20-40；重度＞40。
（2）肥胖与困难面罩通气（DMV）
DMV五项独立危险因素：年龄＞55岁；BMI＞26kg/m2；鼾症；无牙；络腮胡。病态肥胖并发OSAS容易发生DMV，托下颌通气效果差，可能因咽腔周围组织从两侧包围咽腔。
（3）肥胖与困难插管：困难插管发生率13%-20%；肥胖本身并不预示困难插管；插管困难可能和颈围增加有关。
1、预充氧：必须常规预充氧
2、体位
采取头高30°位，可增加肺功能残气量、顺应性、氧储备和改善预充氧效果。
斜坡位
★肩后和枕后垫体位垫、下颌与胸部至少成90度、面部高于胸部、外耳道与胸骨角同水平
3、诱导和插管方案
★仅介绍保留自主呼吸浅全麻，经喉罩气管插管，成功率高、体验佳。
4、病例分享
一般资料：23岁男性，身高180cm，体重220kg，BMI67.9，肥胖10余年，拟行“胃减容术”，既往高血压病史；
气道评估：张口度 4.5cm、甲颏间距6.5cm、Mallampati分级3级、颈椎活动度轻度受限；
呼吸病史：重度鼾症；
管理难点：合并重度鼾症、面罩通气困难、氧储备功能差和可能插管困难。
（1）首选方案
七氟醚吸入诱导，经喉罩气管插管。
（2）麻醉管理技术要点
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①充分沟通 |
②口/鼻咽通气道备用 |
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③七氟醚4%-4M-6L |
④喉罩置入分步走 |
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⑤镇静镇痛药辅助 |
⑥可辅以表面麻醉 |
麻醉诱导
（3）方案小结
喉罩置入
二次评估
通气在手
进退自如
掌控全局
（4）术后拔管
拔管风险较高，慎重！
1、肺不张
（1）肺不张患者常见临床表现
自主呼吸时SPO2>96%
机械通气后SPO2快速降至92%以下
增加FiO2、通气、PEEP改善不明显
可持续至术后
拔管后活动增加可渐恢复
诱导期、术中、苏醒期和术后均可发生
肺不张影像学表现
（2）肺不张可能的诱因
术前已经存在的肺不张
纯氧吸入引发的吸收性肺不张
潮气量设置过低
体位改变致FRC下降
气腹致膈肌上抬
体位与FRC的关系
（3）可能有用的处理方法
麻醉诱导期CPAP/PEEP
机械通气加用PEEP
间断手法肺复张
降低FiO2
头高位
2、通气管理
Paw可达40-50cmH2O
过大潮气量只增加Paw，对改善氧合效果不佳
适当PEEP+间断肺复张可能有用
潮气量可按理想体重计算（10-15ml/kg）
压力模式PCV可能优于容量模式VCV
3、用药个体化
（1）体重的几个概念
实际体重：实测体重
理想体重：身高（cm）-x（x:男100;女105）
修正体重：理想体重+0.4(实际体重-理想体重)
（2）用药剂量
高脂溶性：可按照理想体重计算，如瑞芬太尼等
中及低脂溶性：可按照理想体重+25%计算，如肌松药等