肺复张策略的艺术 / 四六文摘

Enjoy breathing

生理原理

ARDS是一个异质性的疾病过程，其特点是混合了相对正常的、塌陷的、充满液体的和实变的肺泡。功能性肺组织相对较小，被描述为 "婴儿肺"（图1）。塌陷的肺泡周期性地打开和关闭，导致肺泡间的剪切应力，并导致呼吸机引起的肺损伤（VILI）。低潮气量的通气可以防止过度膨胀，但它不能防止塌陷的肺泡的周期性开放和关闭。在ARDS患者中可能存在塌陷的、潜在的可通气单位，与潮汐通气时达到的气道压力相比，可能需要更高的开放压力。复张动作（RMs）旨在通过持续增加气道压力来打开塌陷的肺泡。在这之后，应用适当的PEEP水平来保持肺部开放。通过使用这一策略，我们旨在打开可能 "可复张"的肺泡。保持开放将有望防止周期性的开放和关闭造成的损害。此外，随着塌陷的肺泡打开，氧合可能会改善。

图1典型的异质性ARDS肺的CT图像。依赖区致密实变，具有相对较小体积的非依赖正常肺（“婴儿”肺）。

什么时候执行RM？

没有证据支持进行RM的适当适应症。RM一般用于P/F比值小于150的中重度低氧血症患者作为抢救干预。RM可能仅适用于ARDS早期（前5天内）。在俯卧位通气期间，RM也可有效增强肺背侧区域的复张。

进行RM涉及胸内压一过性升高。胸内压升高可能导致静脉回流和前负荷减少，心输出量下降并引起低血压。因此，在RM前评估容量反应性并在适当时输注静脉液体非常重要。胸内压升高也会增加肺动脉压和右心室(RV)后负荷。后负荷过大可能促发RV功能障碍和血流动力学不稳定。可通过床旁经胸超声心动图实时监测RV功能障碍。对慢性阻塞性肺疾病和肺气肿患者施加过大压力可能有害；这些患者诱发气胸的风险增加。显然，在既存气胸或支气管胸膜瘘的患者中，RM是禁忌的。任何明显的胸腔内压力的上升都可能传递到颅内；因此，对于颅内压力升高的病人，包括脑外伤的病人，RMs是不可取的。重要的是，在ARDS晚期（超过5-7天）的病人中，不适宜尝试RM。在ARDS的这一阶段，由于开始出现纤维化变化，复张的可能性很低。

如何执行RM？

有不同的RM执行方法。直到最近，最常用的方法是持续充气法，其中在CPAP模式下施加30-40 cm H2O的压力30-40秒。然而，这种方法可能不是应用RM的最理想方法。与持续压力相比，在增加PEEP后，可能需要多个周期的潮气通气，才能使功能残余量增加并稳定在一个特定的水平。持续时间越长，复张的效果越差；任意的30-40秒可能太长，导致并发症的发生率更高，特别是右心室后负荷增加和血流动力学不稳定导致的低血压。

更优化的方法可能是进行RM的“阶梯”方法。在压力控制通气模式下，逐步升高PEEP水平。吸气压力设置为高于PEEP水平15 cm H2O。PEEP水平增加至20、30和40 cm H2O。每一步PEEP水平持续2 min，同时观察血氧饱和度的变化，持续监测血压。在达到约55 cm H2O的最大吸气压力后，以逐步方式每隔3 min向后滴定PEEP水平，每步2.5 cm H2O，直至达到最小值15 cm H2O或直至观察到血氧饱和度降低1-2%。这被定义为去复张点。然后进行“再复张”操作，然后将PEEP设置为高于去复张点2.5 cmH2O。

有什么证据？

约有7项RCT涉及RM在ARDS患者中的使用。其中大多数使用了较高的PEEP水平作为联合干预；因此，难以单独评价RM的影响。RM通常显示可改善P/F比；然而，该效应似乎是一过性的。其中一项使用RM而无联合干预的研究纳入了110例患者，其中所有受试者均接受了预测体重6-8 mL/kg的低潮气量策略。RM通过40 cm H2O的持续充气操作进行，维持40秒，前5天每8小时进行一次。该研究显示ICU死亡率和无通气天数显著改善；但住院或28天死亡率无差异。未观察到显著的血流动力学不稳定或气压伤。

阐述RM影响的最新RCT是急性呼吸窘迫综合征试验(ART)的肺泡复张。对照组按ARDS—net表滴定PEEP和FiO2。干预组逐步接受以下干预措施：

1.压力控制通气，驱动压力为15 cm H2O

2.PEEP为25 cm H2O持续1 min，35 cm H2O持续1 min，45 cm H2O持续2 min（从1010例患者中的556例开始，降至25-30-35各持续1 min，因为3例患者在较高压力下发生心脏骤停）

3.容量控制通气，PEEP为23

4.每个步骤将PEEP降低3 cm H2O；每个PEEP递减水平降低4 min（每个水平更改为3 min）；降至最低11 cm H2O）

5.测量每个步骤的顺应性

6.设定顺应性最佳的PEEP + 2 cm H2O（最佳PEEP）

7.再次切换为PCV，另一个一步，2 min复张：PEEP 45 cm H2O，（改为35）驱动压15 cm H2O。

8.RM和PEEP滴定后，潮气量维持在4-6 mL/kg预测体重之间，以保持平台压≤30 cm H2O。

复张组的结局明显更差。复张组的主要结局28天死亡率显著较高。RM组6个月死亡率较高；对照组28天无呼吸机天数较多。RM组气压伤（包括气胸）的发生率也显著较高。

我们的做法

在我们的实践中，我们不对中重度ARDS患者常规进行RM。在低P/F比值的患者中，我们进行PEEP向上滴定。在压力控制模式下，我们以逐步方式增加PEEP，每次增加约5 cm H2O，至最大水平15-20 cm H2O。驱动压力保持恒定。我们在每个PEEP增量水平对患者进行至少10-15 min的评估。在每个PEEP水平密切监测顺应性和血氧饱和度；我们选择我们认为顺应性最佳的最终PEEP水平。随着PEEP的增加，氧饱和度的改善也提示“可复张性”。

底线

如果作为中重度ARDS患者的常规干预措施，使用高达60 cm H2O的高平台压，即使是短期使用，也可能导致不良结局。在ART试验中，干预组的不良结局（包括3例心脏骤停和显著较高的气压伤）明确证实了这一点。

RM的疗效可能取决于“可复张性”的程度。如果对不可复张的肺进行RM，可能会造成危害。

顺应性、血氧饱和度和驱动压力的改善通常用于评价RM的疗效；然而，尚不清楚这些参数是否能充分预测可复张性。

未来的研究有必要评估更优化的工具来评估可复张性。肺超声需要作为评价RM疗效的可能选择进行研究。

References

1.Passos AMB, Valente BCS, Machado MD, et al. Effect of a Protective-Ventilation Strategy on Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 1998:8.

2.Marini JJ. Recruitment by sustained inflation: time for a change. Intensive Care Med. 2011;37(10):1572-1574. doi:10.1007/s00134-011-2329-7

3.Hodgson C, Cooper DJ, Arabi Y, et al. Permissive Hypercapnia, Alveolar Recruitment and Low Airway Pressure (PHARLAP): a protocol for a phase 2 trial in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Resusc J Australas Acad Crit Care Med. 2018;20(2):139-149.

4.Xi X-M, Jiang L, Zhu B, RM group. Clinical efficacy and safety of recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome using low tidal volume ventilation: a multicenter randomized controlled clinical trial. Chin Med J (Engl). 2010;123(21):3100-3105.

5.Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(14):1335. doi:10.1001/jama.2017.14171