第四十五章 周围血管与淋巴管疾病

 周围血管与淋巴管疾病

重点难点

掌握

概论中各种临床表现及类似症状间的差异

动脉栓塞、深静脉血栓形成

熟悉

动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、腹主动脉瘤

静脉解剖结构与血流动力学、下肢慢性静脉功能不全

了解

其他血管疾病、淋巴水肿

第一节  概论

血管疾病的主要轮临床表现：

þ感觉异常

1)肢体疼痛

2)寒冷或潮热

3)倦怠、沉重感

4)麻木、麻痹、针刺或蚁行感

5)感觉丧失

þ   形态和色泽改变

1)形态改变

2)色泽改变

3)结构变化

4)组织丧失、溃疡或坏死

第二节 周围血管损伤

病因和病理

þ病因

1)直接损伤

2)间接损伤

þ   病理

1)血管连续性破坏

2)血管壁损伤

3)由热力造成的血管损伤

4)继发性病理改变

临床表现

Ø创伤部位大量出血

Ø搏动性血肿

Ø肢体明显肿胀

Ø远端动脉搏动消失

治疗

þ急救止血

þ手术处理

þ止血清创

þ修复损伤血管

侧壁缝合术

补片成形术

端端吻合术

血管移植术

腔内技术

CTA 左肱动脉断裂伴血栓形成

腋动静脉断裂端端吻合

第三节 动脉疾病

一、动脉硬化性闭塞症

病因

Ø内膜损伤及平滑肌细胞增殖

Ø动脉壁脂代谢紊乱

Ø血流冲击造成剪切力

分型

Ø主-髂动脉型

Ø主-髂-股动脉型

Ø累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型

病理表现

Ø内膜粥样硬化斑块

Ø中膜变性或钙化

Ø腔内继发血栓形成

动脉硬化性闭塞症

临床表现

þ早期

1)患肢冷感、苍白，间歇性跛行

2)皮肤、附件营养性改变、感觉异常及肌萎缩

3)股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或消失

þ后期 患肢皮温降低、色泽苍白或发绀，静息痛，远端坏疽或溃疡

þ部位

1)主-髂动脉病变   臀、髋和股部疼痛，伴有阳痿

2)股-腘动脉病变   小腿肌群疼痛

肢端坏疽

右髂外动脉狭窄（DSA）

右髂外动脉闭塞（CTA）

体格检查及辅助检查

þ一般检查

1)触诊及听诊四肢和颈部动脉

2)记录间歇性跛行时间与距离

3)对比测定双侧肢体对应部位皮温差异

4)肢体抬高试验（Burger试验）

þ特殊检查

1)超声多普勒  ABI

2)X线平片与动脉造影

3)CTA   MRA

Fontaine分期

ØⅠ期    无明显临床症状

ØⅡ期    间歇性跛行   Ⅱ_ａ＞200m

Ⅱ_ｂ＜200m

ØⅢ期    静息痛

ØⅣ期    静息痛 组织发黑、坏疽或缺血性溃疡

治疗

þ非手术治疗

1)控制体重、禁烟   适量锻炼

2)抗血小板聚集

3)扩张血管

4)高压氧仓治疗

þ手术治疗

1)经皮腔内血管成形术

2)内膜剥脱术

3)旁路转流术

4)腰交感神经节切除术

5)大网膜移植术

经皮腔内血管成形术：腘动脉闭塞，支架植入

旁路手术前后

旁路手术

上图：人工血管旁路；下图：自体静脉旁路

二、血栓闭塞性脉管炎

病因

Ø外来因素 吸烟 寒冷与潮湿的生活环境 慢性损伤和感染

Ø内在因素 自身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调 遗传因素

病理

Ø节段性分布

Ø活动期血管壁全层非化脓性炎症

Ø后期血栓机化，新生毛细血管形成

Ø神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变

TAO  腘动脉闭塞，滋养血管显影

临床表现

Ø皮肤温度降低，苍白或发绀

Ø感觉异常及疼痛

Ø组织营养障碍  缺血性溃疡或坏疽

Ø动脉搏动减弱或消失

Ø复发性游走性浅静脉炎

TAO足趾坏疽

截趾术后

诊断

Ø青壮年男性多数，吸烟嗜好

Ø患肢缺血性症状

Ø游走性浅静脉炎病史

Ø足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失

Ø一般无高血压、高脂血症、糖尿病

鉴别诊断

ASO

TAO

预防及治疗

þ一般疗法

þ非手术治疗

þ手术治疗

1)旁路转流术

2)腰交感神经节切除术

3)大网膜移植术

4)动静脉转流术

5)经皮腔内血管成形术（PTA）

三、动脉栓塞

病因

Ø心源性：最常见

Ø血管源性

Ø医源性

病理

Ø动脉痉挛－内皮细胞变性－动脉壁退行性变－继发血栓形成－组织坏死－肌及神经功能丧失

临床表现

Ø疼痛（pain）

Ø感觉异常（paresthesia）

Ø麻痹（paralysis）

Ø无脉（pulselessness）

Ø苍白（pallor）

右下肢动脉栓塞，右足苍白

检查和诊断

þ皮肤测温试验

þ超声多普勒

1)动脉腔内血流中断

2)管腔内高回声物充填

þ动脉造影和CTA

1)动脉主干突然中断

2)中断处常见杯口样充盈缺损

3)周围很少侧支

腘动脉栓塞（超声）

右髂动脉栓塞（动脉造影）

非手术治疗适应征

Ø小动脉栓塞

Ø全身情况不能耐受手术者

Ø肢体明显坏死手术不能挽救肢体

Ø良好的侧支维持肢体的存活者

手术治疗

Ø切开动脉直接取栓

ØFogarty球囊导管取栓

Ø截肢术（肢体出现坏死）

取出血栓

双下肢动脉栓塞

四、多发性大动脉炎

特点

Ø主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症

Ø罹患动脉狭窄或闭塞

Ø好发于青年

Ø女性多见

病因和病理

þ病因

1)自身免疫反应

2)雌激素的水平过高

3)遗传因素

þ病理

1)动脉壁全层炎性反应

2)节段性分布

临床分型及症状

þ头臂型

1)脑部缺血

2)眼部缺血

3)基底动脉缺血

4)上肢缺血

þ胸、腹主动脉型

ž主动脉受累，上半身和下半身动脉血压分离

ž内脏动脉受累，脏器缺血

ž肾动脉受累，高血压

þ混合型

ž兼有头臂型和胸腹主动脉型表现

þ肺动脉型

ž肺动脉区收缩期杂音

ž活动后气急，阵发性干咳及咳血

腹主动脉狭窄

胸主动脉狭窄

治疗原则

þ控制炎症

ž药物治疗

þ改善缺血

ž药物应用

ž手术重建血运

六、周围动脉瘤

定义

Ø主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张

Ø股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见

病因

Ø动脉粥样硬化

Ø损伤

Ø感染

Ø动脉炎性疾病

Ø先天性动脉中层缺陷

分型

真性动脉瘤

假性动脉瘤

夹层动脉瘤

临床表现

þ搏动性肿块和杂音

þ压迫症状

þ远端肢体、器官缺血

þ瘤体破裂

þ其他症状

ž局部疼痛、周围组织红肿

ž伴发热、不适

左腘动脉多发动脉瘤

治疗

þ手术治疗

ž动脉瘤切除+动脉重建术

þ动脉瘤腔内修复

þ复合手术

ž开放手术+腔内修复

腘动脉瘤

腘动脉瘤切除

七、内脏动脉瘤

定义

Ø腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（占60%），主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡

（一）脾动脉瘤

þ病因

ž妊娠

ž门脉高压

ž胰腺炎

ž损伤

临床表现

þ左肩部或左背部疼痛

þ间歇性恶心、呕吐

þ破裂时急性腹痛，背部或肩部放射痛、急性失血性休克

脾动脉瘤（CTA）

诊断

Ø腹部X线

ØCT

ØMRA

Ø超声多普勒

ØDSA

脾动脉瘤（CTA）

治疗

þ手术治疗

ž脾动脉瘤切除+脾动脉重建

ž脾动脉瘤连同脾切除

þ腔内治疗

ž脾动脉栓塞术

ž脾动脉瘤覆膜支架隔绝术

脾动脉瘤连同脾切除

（二）肝动脉瘤 （肝内和肝外）

þ病因

ž创伤、感染、动脉硬化、及肝动脉先天性发育异常

ž不典型，上腹部不适。压迫胆道出现发热、

þ临床症状

þ黄疸等症状、瘤体破裂可出现失血性休克

þ治疗

ž肝外肝动脉瘤   动脉瘤切除

ž       动脉瘤近、远端动脉结扎术

ž肝内型动脉瘤   部分肝切除或肝动脉结扎术

ž       介入法肝动脉栓塞治疗

（三）肾动脉瘤

þ分类

ž囊状动脉瘤

ž梭形动脉瘤

ž肾内动脉瘤

þ临床症状

ž高血压和肾功能异常，偶有肾绞痛，破裂时失血性休克

þ治疗

ž动脉瘤切除

ž自体血管移植或人工血管移植重建肾动脉

ž腔内治疗

双侧肾动脉瘤

八、腹主动脉瘤（AAA）

定义

Ø腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍

病因

Ø各种因素所致的弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤

临床表现

Ø搏动性肿物

Ø疼痛

Ø压迫

Ø栓塞

Ø破裂

特殊类型

Ø炎性腹主动脉瘤

Ø感染性腹主动脉瘤

Ø腹主动脉瘤-下腔静脉瘘

Ø腹主动脉瘤-消化道瘘

腹主动脉瘤（肾动脉以下）

胸腹主动脉瘤（肾动脉以上）

炎性腹主动脉瘤（IAAA）

þ特点

ž有症状性腹主动脉瘤

ž体重下降

ž血沉增快

ž泌尿系与消化道梗阻症状

炎性腹主动脉瘤的“灯罩征”（CT）

感染性腹主动脉瘤

þ特点

ž多为细菌感染所致

ž发热等感染中毒症状

ž持续性腹部或腰部剧痛

ž腹部搏动性肿物

感染性腹主动脉瘤的CT显示瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎性组织明显强化

腹主动脉瘤–下腔静脉瘘

þ特点

腹主动脉瘤-下腔静脉瘘（CT）

肾下腹主动脉瘤破裂及腹膜后血肿，增强后下腔静脉提前显像，强化程度与腹主动脉基本相同，瘘口隐约可显示

腹主动脉瘤-消化道瘘

þ特点

ž消化道出血

ž先兆出血：一次或数次“先兆出血”后，病人常死于突发性致命性大出血

ž腹部搏动性肿物

ž感染

腹主动脉瘤-肠瘘（CT）

造影剂经腹主动脉瘤进入十二指肠第三段

辅助检查

þ病因

žCTA

žDSA

ž超声多普勒

ž磁共振血管成像（MRA）

腹主动脉瘤（CT）

瘤腔内大量附壁血栓

腹主动脉瘤

治疗--手术治疗

动脉瘤切开，瘤壁内粥样物，人工血管重建

治疗——腔内修复

动脉瘤腔内覆膜支架植入

手术并发症

Ø心肺功能不全

Ø急性肾功能衰竭

Ø多器官功能不全

Ø凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血

Ø下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死

Ø乙状结肠缺血、坏死

Ø人工血管感染

Ø吻合口假性动脉瘤

Ø臀肌、直肠缺血及性功能障碍

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。