疑似方证之辨析(附医案)
编辑整理 邢秋雨
疑似方证之辨析(附医案)
导读：经方中有很多方证之间有细微差别，如何辨别清楚，关键在于认证准确，比如本文的两则病案，同为少阴病，必须准确辨别出具体的方证，临床才能取得较好的疗效，正如胡老所说“辨方证是辨证的尖端”。
男，五十多岁，平素体弱，忽感风寒之邪，恶风寒而发热，头项强痛，腰臀酸楚，间以恶心，自汗淋漓，迁延两日，病势有增，面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘，四肢拘急，屈伸不利，手足冷脉沉微而数。
《伤寒论》第20条“太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤调和营卫，回阳固表。治太阳病发汗太过，遂致汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者。这病案也是伤津，是虚寒性伤津，加人参自然不合适。
处方：桂枝 9克（去皮） 芍药 9克 甘草 9克（炙） 生姜 9克（切） 大枣 4枚（擘）附子 6克（炮）
有群友说看了这则医案，脑袋里还蹦了个《伤寒论》第29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”细审又与甘草干姜不同。
我们再看下一则，这也是要让大家细辨的。
女，五十多岁，平素身体弱，感冒，发热恶寒自汗，肌注安痛定1支，大汗出，热退，然大汗不止，头眩眼花，天旋地转，心胸痞塞，耳鸣心悸，手足振颤，卷卧不能起坐，下利溏便脉沉细。
《伤寒论》第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
《伤寒论》第316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气.其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”
对照上面两则条文，本案恰为真武汤证。
以上两个病案，安老师的目的正是要让大家能掌握好桂枝加附子汤和真武汤的区别。
同样是治疗少阴病的方剂，前者因发汗太过致津液亡失过多而陷入阴证，此种病人平时即表现为身体虚弱，一旦外感风寒很容易成为太阳表虚证，若失治误治即会由太阳（表阳）转入少阴（表阴）。真武汤证是内有停饮之人感受外邪，单纯发汗而不兼祛其水，一方面汗出伤津液虚其表，使阳证变为阴证，另一方面激动里饮而出现头眩、心悸、咳、呕、下利、小便不利等一系列与饮邪有关的症状反应，属少阴太阴合病。两方的辨证要点一是津液虚，一是有里饮，希望大家认真对比学习，以后我们很可能还会杀个回马枪。
下面再讨论一则名人医案：
一壮年，素有腹疾，某日急事外出，路遇狂风，夙有腹疾引发，腹中暴疼，及至家倒卧于床，腹疼哀号，一医见腹部坚硬如石，谓破坚开结，非药不克奏功，疏顺气消导剂，病不稍坚，复与大承气一剂，下积物甚多，胸腹稍畅，次日胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次，顿觉疲力不支，改服六君子汤三日，元气稍复，更服大承气二剂，疼不减，腹硬满如故；而精神衰惫，有奄奄欲毙之势。猛悟，药错矣。
此案之所以弄到最后这种情况，是攻下太过吗？非也，是药不对证！我们要注意关健词：忽患腹部坚硬如石。腹中暴疼，腹疼哀号，腹中坚硬如石等瞧这形容词，我们当从中悟出点什么呢？
有群友认为本案属桂枝加芍药汤证。《伤寒论》第279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。桂枝加芍药汤主之。”其实腹满时痛是不会坚硬如石的，所谓腹如合瓦，象瓦片拱起来一样坚硬。
群友王浩一语中的：本案应为大陷胸汤证而错用了承气汤。
安老师指出：两个方子就是甘遂和枳实、厚朴的区别：一个清热软坚行气消滞，一个清热软坚利水。行气消滞和利水的差别。关键还是认证是否精准的问题。
本案来源：远志中医《经方实验录》中录王季寅先生作《同是泻药》篇曰：“民国十八年四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自已小便一杯，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣，遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止痛一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气汤或可奏功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之则痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄，芒硝，甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。服后，顿觉此药与前大不相同。盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，予斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十之八九，本可不药而愈。余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两，黄芪五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。”（录《医界春秋》）
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