【经岚追踪】NBER工作论文：厕所的作用
【经岚追踪】151203
NBER工作论文
厕所的作用：水资源、卫生设施与健康
Toilets can work: short and medium run health impacts of addressing complementarities and externalities in water and sanitation是由Esther Duflo等人在NBER上发表的一篇工作论文。
论文开头，作者介绍了在印度许多地区，不良的卫生设施严重影响着居民健康。在农村地区，65%的人会随地大小便，仅有14%的人口家中拥有自来水。据估计，由于缺少干净的水和卫生设施，每年因为腹泻都会导致1.1百万人口死亡，占全球疾病死亡人数的1.5%。
然而，在农村地区单独改善卫生设施对于减少腹泻的作用很小。一个重要原因是没有考虑到水资源和卫生设施之间的关系：互补性和外部性。当水源性疾病有很多传播途径时，水资源和卫生设施干预之间会有很强的互补性。另外，如果自来水可以鼓励厕所的使用，那么水和卫生设施之间也存在行为性的互补关系。因为如果用水不便的话，很难保持厕所的清洁，人们对厕所的使用率会下降。只要存在随地大小便的现象，病原体很容易污染水源，导致外部性。
在这篇文章中，作者评估一个提供自来水的同时改善卫生设施的项目对健康的影响。该项目充分考虑了水资源和卫生设施之间的互补性和外部性：通过基础设施建设保证全体村民都可以享受供水和公共卫生服务，每家每户都有可冲水的厕所以及自来水。考虑到外部性，该项目要求村庄中所有家庭100%都要参与。
一、背景
（一） 清洁的水和卫生设施对人类健康的影响
和水相关的疾病有很多，作者最关心的是粪口类疾病，尤其是腹泻，因为据估计通过改善水质和卫生设施，可以避免粪口类疾病90%的死亡。
腹泻有多种不同的传播途径，F图是一种很好的概括性工具：病原体通过粪便进入到环境中，通过体液、手指、苍蝇、田间作物等传播，或者直接通过食物传播。
F图有助于理解不同的干预怎样影响腹泻。如果广泛使用的卫生设施可以阻止排泄物进入到自然环境中，比如将排泄物和水源、苍蝇等病菌携带体隔离开来，那么卫生设施是十分有效的。供水改善可以提高用水的便利性，增加洗手的次数；供水改善可以阻止病原体进入到水中或者杀死那些已经进入水中的病原体。
F图还可以看出不同干预措施之间的相互关系。第一种，在一个粪口传播病原体很多、传播途径很多的社区，如果只是采用一种干预病原体传播的措施，这种措施对健康的影响作用很可能微乎其微，但是不同干预措施的组合可能是有效的。第二种，在一个粪口传播病原体处在中等水平、传播途径相对独立的社区，不同干预措施之间的效果也可能是独立的，干预措施通过独立的传导机制起作用。第三种，在那些病原体只有一种主要传播途径的地区，干预措施有可能是相互替代的。
（二）农村健康和环境项目
这篇文章对农村健康和环境项目（RHEP）进行评估。该项目由印度非政府组织GV发起，提高奥丽萨邦农村地区的家用厕所、洗浴设施使用率，提供水箱为农户接通自来水。
在干预之前，奥丽萨邦农村地区家庭用水主要来源于池塘和溪流。由于随地大小便的现象很频繁，该地区只有10%的人口能获得安全的饮用水和卫生设施。GV于1992年率先在五个村庄（340户家庭）实施了RHEP项目，经过了四个阶段的发展，1995—1998、1999—2001、2001—2003和2003—2006年分别增加了40、27、38和160个村庄。由于我们需要取得供水系统正式改善的确定月份以及充分多的健康结果的月份观测数据，所以最后研究对象是其中的96个村庄。
在一个村庄实施RHEP项目的先后顺序:首先，识别村庄是否适合开展项目。其次，GV和村领导进行非正式会面。如果有兴趣开始这个项目，那么要保证该村所有的家庭100%的参与。之所以强调100%参与，是因为卫生设施有很强的外部性。取得一致同意之后，GV和该村将签订正式合约，此时，数据收集工作和建造工作便开始进行。
供水系统包含以下几个部分：合适的水源，通常是受到保护的深井；位于村庄高处的水箱；重力传输系统，通过管道将水箱中的水引到家户中；每家安装的三个水龙头，分别在厕所、洗浴间和室内。
不同的家庭卫生设施的建造速度不同，GV只有在所有家庭的卫生设施都完成建造后才开始自来水的供应。按照这种机制，供水服务是突然开始的，对村庄的所有农户同时供水。卫生设施使用率也迅速增加，因为供水后可以使用抽水马桶。
二、数据和样本选择
（一）数据
建造数据和结果数据来自GV内部编制的“月度进展报告”（MPRs）。MPRs包含了详细的RHEP相关信息，使得可以准确识别水质改善的具体月份。只要一个村庄开始参加这个项目，那么就开始收集数据。
腹泻只有在居民进行了“检查”或者“治疗”才会被记录下来，排除了村民没有进行检查、治疗的情况，也没有包含村民在家中自我治疗的情况。
（二）样本选择
分析中包含的样本是那么自来水供应的开始月份可以识别出来的村庄，有96个这样的村庄，大约总共5500 户观察者。使用τ来表示自来水是否接通的月份，文章分析了三类样本，样本A中τ是已知的，所有的观测者自来水接通的月份都是已知的，样本B中τ ∈{−24,−23,…,+59},样本C中τ ∈{−12,−11,…,+11}。
三、计量方法和实证结论
（一）实证策略
方程（1）测度了月度效应。
方程（2）测度了总体效应。
（二）结论
方程（1）的估计结果，主要结论：第一，单独的改善卫生设施对腹泻发病率的影响不明显。第二，供水和卫生设施的改善可以降低腹泻发病率。第三，尽管在预计将会供水的前几个月里，厕所的使用率迅速提高，但是腹泻发病率并没有显著下降。说明仅仅提高厕所使用率（未全部覆盖的程度），没有与之相配套的自来水，对腹泻发病率不能马上产生影响。
方程（2）的估计结果，主要结论：项目有效降低了腹泻发生率，且统计显著。
各种稳健性检验的结论都和前文保持了一致。
四、结论
这篇文章通过准试验的水资源和卫生实施改善的干预来识别项目的因果关系，发现这个项目使严重的腹泻病例减少了大约30%到50%。
这种方法的适用性受到限制：一方面，货币性的限制，在进行成本收益分析的过程中，一些收益无法货币化；另一方面，非货币性的限制，GV作为社会认可度高的非政府组织，其说明村民和村民达成共识的能力是不可复制的，如果不是全部村民参与项目，将无法识别互补性和外部性。
（本期整理：经岚坊特约作者 许文立 任静 武汉大学经济与管理学院）
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