上海胸科修炼日记（四）

如果你是个习武之人，有机会进入藏经阁学习七十二绝技、独孤九剑、易筋经、打狗棒法、六脉神剑、乾坤大挪移……你会怎么做？

胸科医院每天100+手术量，各种常规、疑难、罕见手术，各种腔镜、开胸、机器人，各种单孔、单操作孔、三孔操作，有超声刀用得出神入法的高手，也有电钩使得行云流水的行家……外科医生来到这样的手术室，好比习武之人进入藏经阁。

“刷刷刷刷……”，有些主任一台肺叶切除，10几分钟结束战斗，观众内心感叹“哇，好厉害哦！”，然后到另一台手术继续观看，又是刷刷刷，哇好厉害哦！看热闹很爽，很多人（包括我自己）观看腔镜手术，只盯着屏幕中的电钩或超声刀“翩翩起舞”，而忽略了吸引器或卵圆钳在一旁“默默无闻”，其实后者是对目标的显露，显露清楚，手术往往变得简单，这是看门道。

这张照片显示术者正准备离断右肺上叶动脉，为什么枪那么容易过，因为暴露的好呀，还有之前分离钳试过，已经模拟过枪的感觉，理清在洞口时枪与吸引器的相对位置，在脑袋里有了预判，所以一气呵成。

现场观察会发现，术者牵拉肺的支点、提起的角度和方向、镜头外手上的姿势、手腕的角度、身体的重心、切口上器械的排兵布阵，这些都有讲究。当然，现场观摩还有机会捕捉术者的心理变化，特别是遇到出血时，你看他们的眼神、手上的动作、表现出来的气质，这些是盯着屏幕画面无法展示的，也是术后剪辑视频永远传递不了的内容。精髓，往往藏在现场的仔细观察中。

现场观摩手术还有一个优势，就是能同术者沟通，观众称赞术者做得妙当然得体，但提出有质量的问题则更有意义。与术者沟通，不仅让手术记忆深刻，往往还有意想不到的启发。

一个左肺上叶固有段结节病人，已经离断固有段动静脉及支气管，术者并没用“膨胀萎陷法”确定边界，而是直接贴着舌段支气管上缘切除，这跟我平时操作不一样，马上提问，术者说：因为我们有术前定位，知道具体肿瘤位置，重要的是切除肿瘤边界足够，这对病人生存期有利，不必拘泥于肺段，所以不用“膨胀萎陷法”确定边界。

我们医院用亚甲蓝在肺表面穿刺定位（胸科医院在手术室CT行钢丝针定位效果更好），一般情况，遇到这种情况，会用“膨胀萎陷法”确定固有段边界后，往舌段多打一部分，以保证切缘。这位术者游离完动静脉、支气管后，评估肿瘤需要的切除距离，不鼓肺而直接切除，显得更有效率，这其实是对肿瘤更深刻的理解，我称之为“解剖性肺楔形切除”（我自己创造的名词）。理念不同，决策就不一样啊。

脑袋只想着如何做肺段，就会拘泥于肺段手术的具体技术和程序，有时甚至“为肺段而肺段”，无法跳出现场，俯瞰全局——我为什么做肺段，哦，是为了切除足够肿瘤距离又保留更多肺功能，不是为了“秀”技术。

平时做肺叶切除也是一样道理，如果术前检查，特别是PET-CT提示没有淋巴结转移，那么肺叶切除后需要把所有淋巴结都清扫吗？术者常常“沉浸”在手术中，享受淋巴结清扫的乐趣——以“看我清得多干净”来展示力量，这就是走了太远忘记为什么出发，一头钻进里头，做一个“匠”，无法跳出当下，俯瞰全局。（关于肺癌淋巴结清扫问题，讨论出一本书都不够，大家争论很多，清扫多少淋巴结，有时是“五十步笑百步”，部分专家学者提出“肺叶特异性系统性淋巴结清扫”有一定道理。我无法对淋巴结清扫问题作出评判，这只是我“跳出手术现场”的一个思考。特别注明下：PET-CT阴性预测值达到98.43%，大概意思是PET-CT说不是癌，正确率98.43%）

胸科医院每天6:30查房（大部分是7:00），医生有个习惯，把第二天要手术的病人资料过一遍，阅读CT是重点，大家主要根据CT了解病人是否存在解剖变异（纵隔型舌段动脉？有后返支吗？叶间裂完整吗？），是否需要定位，以及讨论手术切除的方式等等。

术者为什么做得流畅漂亮不出血，除了技术娴熟，还跟他们术前认真阅读并讨论CT有关，术前有预判，术中就不会有那么多“惊喜”（意外）。现场观摩的功夫也在“现场之外”。

当然，术后复盘也很有用，这点我深有体会，手术结束，趁术中解剖记忆还未衰退，打开CT，对照、关联实物与影像的解剖，在大脑修正、串联二者的关系，记忆变得鲜活、影像变得立体，我称之为外科医生的“马后炮”学习方式，这对提高阅片能力有显著帮忙。外科医生可以将一种疾病的临床表现、影像资料、病理结果、术中情况串联起来，对疾病的认识有更多维度，在诊治方面更有优势，这一切也要求外科医生要对病人全方位负责。能力越大，责任越大！

大家看这张图片，前纵隔肿瘤侵犯上腔静脉，右心耳与左无名静脉“搭桥”建立转流通路，离断肿瘤及上腔静脉、右无名静脉，手术难度很高。

这个术前通过CT预判肿瘤位置、手术切除范围，提前做好准备就很重要：比如建立股静脉通路以备上腔静脉置换，比如备红细胞、备人工血管等，有备无患。

前段时间理论课时，一位老师说，他之前不敢切断一侧无名静脉，担心会有回流障碍，来到上海胸科，看一些主任切除肿瘤侵犯的左无名静脉，术后并没发生明显回流障碍，老师说其实是自己解剖认识不到位，即使切了一侧无名静脉，人体也可以代偿的，解剖原理如下图——

外科医生对解剖的认识，是无止境的！解剖认识越深，越能产生新思路，而新的思路，诞生新的手术方法。

胸科医院因为手术量大，我们现场观摩，有机会看到不同术者做同一手术的场景，他们常有不同的解剖入路和操作方法，比较着学习，对于提高解剖认识和操作水平很有帮助。

所以术前，我常和几个进修同学预览手术信息，挑出“洪七公、黄蓉、杨过、乔峰”所在手术间，通过比较来学习“打狗棒法”，事半功倍。

机器人手术，阵势高大上，感觉离我太遥远，术者告诉我，机器人手术推广开的瓶颈不在手术技术，而在于生产机器。机器人手术把目标显露得更好，解放助手，主刀操作游刃有余；若突破生产瓶颈，可以广泛开展，而手术永远是人来操作，所以机器人的重点不在“机器”，而在“人”。老师对我的鼓励很用心。

这启发了我一个观点：“三维重建”，重点应在“三维”，而不在“重建”，有些人（包括我自己）花了不少时间在如何重建，其实三维才是一种思维，借助三维直观感受术中解剖，加深认识。我们应通过三维来高效学习二维CT，目标是看到二维CT，脑袋能联想到三维模型，缩短学习曲线。

刚到胸科，医生、护士不熟悉，环境不熟悉，电脑操作系统也不熟悉，怎样让自己尽快进入状态？答案在手术台上，当熟悉的电刀声音响起，我的状态就回来了；答案也在病房中，当病人把“叶医生”叫出口时，我的状态就回来了……

一周时间很快过去，整理思绪，又收获不少“浪花”，用文字记录在这里，算是对自己一个交代，也希望这些分享，能对大家有所启发。

附一张：茑屋书店里的钟表

附一张：下班的照片

精彩故事已经开始……