『古方新解』从“透热转气”新解龙胆泻肝汤等方剂

第21期 [论“透热转气”—兼谈湿邪的层次及来去 ]【旧文】《从“透热转气”新解龙胆泻肝汤等方剂》1，问题的引出龙胆泻肝汤是临床效果颇佳的著名方剂。《方剂学》七版教材从《医方集解·泻火之剂》引出本方，述其主治为“湿热，胁痛，耳聋，胆溢口苦，筋萎，阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血”，即治疗肝经湿热下注或肝经实火上炎。认为龙胆草利肝胆、清热除湿为君；黄芩、栀子助君药泻火除湿为臣；泽泻、木通、车前子导湿热从水道而去，为佐；而当归、生地补益被实火灼伤的营血，及由于苦寒、渗利之药而伤的营血，亦为佐；柴胡引诸药归肝经，生甘草和中，二物功兼佐使。2，这样的解释并不彻底首先无论是肝经湿热还是肝经实火，都是实证，特别是湿邪未除时，为何还用归、地来补阴血？其次，肝经实火为何要用利水之品？而且，这样解释显得各个结构相互割裂，并未把整个处方的动态联系展现出来。3，什么是“透热转气”人体所谓的“热邪”多是由于阳气闭郁产生的，即王孟英言：“风寒燥湿悉能化火，此由郁遏使然。”朱丹溪也言：“气有余便是火。”可见外感疾病是如此，内伤疾病也是如此。肝经湿热是由于湿邪闭郁肝气而出现，肝经实热是肝气疏调不畅，郁而化热。而在肝这种多血之脏，郁遏的阳气又容易引起营血分的闭郁，即“由气及营”，也就是叶天士所言的“入营”。这时可以产生两方面的病理变化：一是热邪消烁津液，损伤正气；二是热邪炼液成痰，痰湿又反过来滞涩气血的运行。这时无论是肝经湿热还是肝经实热，都可出现由气分闭郁引起的营分闭郁，并且产生新的病理产物。这时要解除气营的闭郁，只靠宣散、清解气分不能解决，叶天士就提出了“透热转气”的办法。什么是透热转气？赵绍琴先生认为“热邪入营，营热之所以不能顺利透转到气分来，是因为营与气之间有阻碍。在清营热养营阴的基础上若再能排除营热外达的障碍，那么已入营之热就可以迅速转出气分而解。这种排除障碍使已入营之热外透的方法即所谓'透热转气’。”而“排除气营外达的障碍”包括了消除闭郁气分的邪气，也包括了“气营间”的“阻碍”，即由于气营闭郁而产生的新的病理产物（痰湿）。透热转气除了以上“排除气营外达的障碍”和“清营热”“养营阴”三个方面还应该包括宣透气分，通行营分两个要点，而通行营分又具体体现在用利水渗湿药流通水道以通行营分、或者通行血分以通行营分、或者通降阳明以通行气营这三个方面。例如叶氏《外感温热论》讲：“再论其热传营，舌色必绛……纯鲜绛色者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。”其中犀角、鲜生地凉营养营；连翘宣散上焦气分；石菖蒲化痰，通心窍以消除气营间阻滞；郁金通行血分（如《本草汇言》：“郁金，清气化痰散瘀之药也，……气血火痰郁遏不行者最验……”又如《本草备要》：“……解郁，泄血，破瘀。”可见郁金的功效不仅仅是宣散气分，它还能通行血分，并且有解除“气血火痰”胶结郁遏的特殊功效）以助闭郁的营分流通；这就是一个比较完整的“热郁心包-透热转气”方剂结构。叶天士也常用通降腑气的方法来解除气血的郁闭，如《临证指南医案·疫》：“朱某疫疠秽邪从口鼻而受，分布三焦，弥漫神识，不是风寒客邪，亦非停滞里证，故发散消导即犯劫津之戒，与伤寒六经大不相同。今喉通丹疹，舌如朱，神躁暮昏，上受秽邪，逆走膻中。当清血络以防结闭，然必大用解毒以驱其秽，必九日外不至昏聩，冀其邪去正复。犀角、连翘、生地、玄参、菖蒲、郁金、银花、金汁。”此案由“疫疠秽邪”内犯心窍，闭郁营血，是一个典型的湿邪内迫营血的病案，故叶天士用银花、连翘宣散气分；犀角、生地、玄参凉营养营；菖蒲化痰除湿开心窍，以消除气营间阻滞；郁金通行血分以帮助解除营分的闭郁；金汁清热解毒兼有导下的作用来通降阳明。这些组方的五个关键点在以下的透热转气处方的举例中都从不同侧面体现了出来。需要指出的是，“流通水道以通行营分”体现了叶天士所谓“通阳不在温而在利小便”的治法。叶氏这句话历来都被认为是适用于治疗湿温病，其实在外感温病初期不管是湿温病还是温热病，津液损伤在多数时候并不是疾病的主要矛盾，在治疗上要考虑的是尽早、就近地驱邪外出，即是解除卫气营血各个层次的闭郁。“通阳不在温而在利小便”就是说热邪闭郁营分，要解除营分的闭郁就可以适当地用“利小便”以通行水道、流通营分的方法来配合宣通营分，消除病理产物，以下举出的吴鞠通根据叶天士医案订立的几个方剂就能明显展示出来。值得指出的是养营阴的意义更多是在于新化生的营阴具有较强的活力，能够帮助通行营气，解除闭郁，而“补虚”（即补充营阴的消耗）则是次要的，但不可否认它也确有养正托邪之功。吴鞠通深入研究了叶天士的医案医论，定立的清营汤历来被认为是透热转气的代表方，其组成可以分为三组，即以银花、连翘、黄连开降气分；以犀角、生地、玄参、麦冬凉营、养营；以竹叶心利水除湿、消除气营间阻滞并流动营分。另外，对于热邪闭郁、内迫营血，而见神昏谵语，吴鞠通提出的清宫汤可以分解为以连翘心、莲子心开降气分；以犀角尖、连心麦冬、元参心凉营、养营；以竹叶卷心利水除湿、消除气营间阻滞并流动营分。在方后注的加减法中，吴鞠通又特别说明“渐欲神昏加银花三钱、荷叶二钱、石菖蒲一钱”，旨在用银花、石菖蒲加强开宣气分；荷叶加强流动营分；并且石菖蒲还有加强宣化上焦痰湿的作用。还有，手太阴暑温发汗后余邪不解，吴鞠通提出的清络饮可以分为鲜银花、鲜扁豆花辛凉芳香开宣气分；西瓜翠衣养营、凉营；鲜竹叶心、鲜荷叶边利水除湿、消除气营间阻滞并流动营分。4，用“透热转气”认识龙胆泻肝汤组方思路通过以上分析，我们可以知道：龙胆泻肝汤的结构应该分成龙胆草、黄芩、栀子、柴胡宣降气分；当归、生地、生甘草凉营、养营；泽泻、木通、车前子利水除湿、消除气营间阻滞并流通水道以通行营分；当归还通过通行血分的方式来从内帮助营分的宣达。这样整个方剂的动态结构就展现了出来，而且对肝经热证的组方认识具有通行的指导意义。另外，当归龙荟丸（组成为当归、龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩、芦荟、青黛、大黄、木香、麝香）的结构可以拆为龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩清解气分；青黛清气分并流通营分；当归通过通行血分的方式来从内帮助营分的宣达；麝香、木香宣畅气机；大黄、芦荟通过借道阳明，急降腑气来通条气机、排除水液来调动全身营血的流布。通过本方的结构可知本方证较重急，气血几欲窒闭，而成严重的升降出入障碍，有性命之忧，故用借道阳明，急降腑气，并用麝香等宣散，但是本方急而不乱，重而有节，注重了气血津等方面，更用当归辛热之品来使本方寒而不滞，颇具手眼，由此细绎，可得古方加减之法。5，指导认识其他多血之脏郁热证组方对于同是多血之脏的心，导赤散也从一个侧面体现了治疗邪入营，透热转气的法度。其组成为生地黄、木通、生甘草、竹叶，其中生地黄合生甘草凉营、养营；木通、竹叶通利水道，流通营气；而竹叶这一味《本草纲目》言其“甚芳烈”，《别录》言其“味辛平，大寒”，“主胸中痰热，咳逆上气”。由此可知，它不仅有利水道的作用，还有宣散、化痰的作用，可见古人组方选药之精当。总的来说，历代体现透热转气这一治法的方剂还很多。如清胃散治疗胃有积热用黄连、升麻宣降气分；生地凉营养营；当归、升麻、丹皮共同通行营分、消除气营间阻滞，在这种气营的流动中，就消除了气营的闭郁。又如芍药汤治疗赤白下利，用黄连、黄芩、木香、槟榔行气降气，消除气分的阻滞，即“调气则后重自除”；用当归、芍药、肉桂、甘草、大黄理营气，消除营分的阻滞即“行血则便脓自愈”，全方通过通导湿热积滞从大便而消除了气营的闭郁，体现了透热转气的配伍法度。对于这种气营闭郁所产生的郁热证，历代各家多是会治疗，但是道理没有讲得很清楚。幸得叶天士“透热转气”一语，及吴鞠通订立清营汤条文，及赵绍琴先生的深入阐发，才让我们有一个深入认识这些方剂的工具。而本文用当归龙荟丸、导赤散、清胃散、芍药汤等不是外感温病中气营同病的处方来举例说明透热转气这个法度，是为了展示出透热转气这个法度不仅是适用于外感温病，而且也适用于指导多种内伤杂病热郁证的治疗。【新按】1，湿邪为病错综复杂本文是我早期的一篇偏学术的文章，为什么提出来放到这里呢？ 有朋友认为湿邪为病嘛，就是简单除湿就是了呀，为什么自己茯苓、薏仁、生姜、藿香等等自己吃了一年半载还是湿气重。这篇旧文，能够从一个角度反映“湿邪为病”，并不是如一些人想象那么单一的，湿邪为病内容是非常丰富的，给大家做一个参考。简单来说，就是湿邪本身具有很多状态（大的状态比如痰、饮、水、湿及其中间状态），而且湿气影响也很广泛，它存在的位置或在藏、或在腑、或在经、或在络、或在气、或在血、或弥散于某域、或结聚于某部、或混于阴、或碍于阳等等，引起的疾病都不一样，对治的方法也不一样，不能简单就用祛湿药概之，还要配合很多具体的方法，简单的方法比如行气化湿、苦温燥湿、甘淡利湿等等数种；复杂的、复合的方法也有多种，比如前文提到的“透热转气”就是一种。“透热转气”就是通过考虑“气-血-津液-本脏-五脏系统-湿邪性质-闭郁程度”等等多个层次、多个角度联合、组合、配合来达到湿祛正复的治疗效果的一种复合方法。你说没有一定的医学训练、医学基础，这个辩证结构我怎么教给你？是不是就是几个类型、几个处方，就可以可以简单类比，就可以“比到箍箍买鸭蛋”的事情？2，阳复则湿消这么复杂，普通人在养生保健中怎么来认识，怎么来把握呢？认准阳气！不管再复杂的湿邪为病，都是阴邪，之所以会生成湿邪，都是因为阳气相对不足，不能充、不能到，就生湿。即阳气相对不足就不能够充分利用、气化体内的水液，多余的水液停聚下来就是湿邪。而阳气来复，能够重新气化“死水”，能够让停聚下来的水液重新利用、带动、循环起来，湿邪自然就没有了。为什么光用祛湿药，湿祛又生、缠绵不愈呢？因为眼睛只看到湿这一面，没有能够明白为什么会生湿邪。通过祛湿药物，只消除了已经生出来的湿邪这个结果，并没有改善阳气不足这个根本原因。而且在用祛湿药的同时没有接续上阳气，阳气就越用越消耗，祛湿药稍久用效果就不好了。要知道，用祛湿药，之所以能够祛湿，它还是要在有阳气的前提下才能祛湿。所以：阳气充足，湿邪就不生。阳气来复，湿邪就易除。怎样养阳？ 少食生冷，少受风霜是一方面，更重要的是要修身、养心。心中的贪嗔痴等等也是消耗阳气、助长阴霾的哦，不仅仅生冷风霜。可参考【15话怎样保养阳气--修养身心】诸君保之。本期完！