急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见
急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是临床常见的急腹症之一,近年来,发病率有增加趋势。目前,中西医结合已成为主要的治疗手段,中医药发挥着重要作用[1-2]。我们在参考2004年《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[3],2007年《美国急性胰腺炎临床指南》[4]、《中国重症急性胰腺炎诊治指南》[5]、《中医消化病诊疗指南》[6]、《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规》[7],《急性胰腺炎中西医结合诊治方案》[2]的基础上,据循证医学原则,通过对AP文献检索及相关指南的梳理,形成AP中医诊疗初步方案,包括“中医病名”、“病因病机”、“辨证分型”、“临床治疗”、“疗效评定”、“转归和预后”、“预防调护”7个临床问题,通过专家咨询、问卷调研后形成了共识条文,并采用国际上通用的Delphi法经过3轮次投票后制定了《急性胰腺炎中医诊疗共识意见(讨论稿)》。在2011年11月3日中华中医药学会脾胃病分会第23次海南学术会议上,来自全国的中医消化病专家对共识意见进行认真讨论修改,以投票形式通过了《急性胰腺炎中医诊疗共识意见》。最后由核心专家组于2012年4月28日在江苏泰州进行了最终审定。现将全文公布如下,供同道参考,并冀在应用中不断完善。
定义及中医病名
急性胰腺炎是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清胰淀粉酶增高等为特点,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病,大多数患者病程呈自限性,20%-30%患者临床经过凶险,总体病死率5%-10%。AP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)与重症急性胰腺炎(severe acute
pancreatitis,SAP)两类。SAP患者胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症,病死率高达30%-40%[1-3]。根据本病的病因、发病部位及临床特点,应属中医“腹痛”
范畴。据《黄帝内经·厥病篇》载:“腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也⋯⋯痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也”。症状的描述与AP的临床表现比较符合。AP归属于中医“腹痛”、“脾心痛”、“胰瘅”范畴[6,8-9]。
病因病机
中青年及女性多发,冬春季、节假日多发。病因主要与胆道疾患(包括创伤)、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症及情志等因素有关[1,10-11] 。酒食不节:过食辛辣肥甘,暴饮暴食,饮酒过度,导致肝胆疏泄失司,胃肠熟腐传导失司,实热内积,湿热邪毒壅积,腑气
不通。虫石内积:蛔虫上扰或肝胆湿热、胆汁郁结煎熬成石,肝胆失于疏泄,通降受阻,阻塞胆腑气机,不通则痛。跌仆损伤:外部创伤(可为ERCP所致)致胰脏受损,腑气不通,血瘀气滞。情志不舒:情志不畅,或暴怒伤肝,或忧思多虑,致肝气郁结或脾失健运,不通则痛。感受外邪:外感六淫之邪,传里化热,热郁中焦,里热积滞,因热致瘀,热毒血瘀互结。急性胰腺炎病性以里、实、热证为主。病位在脾、胃、肝、胆,并涉及心、肺、肾、脑、肠[11-14]。病机演变以湿、热、瘀、毒蕴结中焦而致脾胃升降传导失司,肝失疏泄为中心[11]。基本病机为“不通则痛”[8,11,15]。可分为初期、进展期、恢复期。初期:正盛邪轻,多为气滞邪壅。进展期:正盛邪实,多为湿热内蕴、瘀毒互结、邪热内陷、上迫于肺、热伤血络,成气血逆乱之危症。瘀、毒互结是疾病加重及变证的病理基础[11,16],重症急性胰腺炎存在着邪从热化,热从燥化的病机特点[9]。恢复期:正虚邪恋,多伴气血阴阳不足[13,17]。
辨证分型
1.急性期[6,8,10,12]
1.1肝郁气滞证 主症:①中上腹阵痛或窜痛,或向左季肋部、左背部窜痛;②腹胀、矢气则舒,可无发热。次症:①情志抑郁,急躁易怒,善太息;②恶心或呕吐;③嗳气呃逆;④舌淡红,苔薄白或薄黄;⑤脉弦紧或弦数。主症2项加次症2项即可诊断。
1.2肝胆湿热证 主症:①上腹胀痛拒按或腹满胁痛;②舌质红,苔黄腻或薄黄。次症:①发热口渴,口干口苦;②身目发黄,黄色鲜明;③呃逆恶心,心中懊侬;④大便秘结或呈灰白色,小便短黄;⑤倦怠乏力;⑥脉弦数。主症2项加次症2项即可诊断。
1.3腑实热结证 主症:①腹痛剧烈,甚至从心下至少腹痛满不可近;②有痞满燥实坚征象。次症:①恶心呕吐;②日晡潮热;③口干口渴;④小便短赤;⑤舌质红,苔黄厚腻或燥;⑥脉洪大或滑数。主症2项加次症2项即可诊断。
1.4瘀热(毒)互结证 主症:①腹部刺痛拒按,痛处不移;②或可扪及包块;或见出血,皮肤青紫有瘀斑。次症:①发热夜甚;②口干不渴;③小便短赤,大便燥结;④舌质红或有瘀斑;⑤脉弦数或涩。主症2项加次症2项即可诊断。
1.5内闭外脱证 主症:①脐周剧痛;②呼吸喘促、面色苍白,肢冷抽搦。次症:①恶心呕吐;②身热烦渴多汗,皮肤可见花斑;③神志不清;④大便不通,小便量少甚或无尿;⑤舌质干绛,苔灰黑而燥;⑥脉沉细而弱。主症2项加次症2项即可诊断。
2.恢复期
主要据瘀留伤正、肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足之轻重不同,表现症舌脉侧重不同。
临床治疗
1.治则治法急性胰腺炎以疏肝理气、清热利湿、通里攻下、活血化瘀解毒、扶正祛邪为基本治则[7,8,13-16,18-20]。
1.1 急性期(初期、进展期)疏肝理气、清热利湿、通腑泄热、活血解毒。
1.2 恢复期调理脾胃、疏肝化湿为主,兼祛余邪。
1.3 治疗目的抑制胰液分泌,缓解症状;缩短病程;减少并发症;降低重症患者病死率。
2.辨证论治
2.1 分期辨证论治[7,11] 初期:少阳阳明合病或阳明腑实证为主,严重者则表现为结胸里实证。以疏肝利胆、清热利湿、通里攻下、泻热逐水为主要治则。进展期:毒热炽盛,气营同病、气血同病,热结腑实为主,治以清热解毒、清热利湿、活血化瘀、通里攻下、回阳救逆为主要治则。恢复期:主要表现为瘀留伤正,或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足,宜以调理脾胃、疏肝化湿为主,兼祛余邪,予以辨证施治(临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治)。
2.2辨证施治
2.2.1分型论治[6,8,12,21]:
急性期:
① 肝郁气滞证:
治法:疏肝理气通腑。
主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合清胰汤加减。
药物:柴胡,香附,炒枳壳,白芍,陈皮,川芎,生大黄(后下),法半夏,黄芩,延胡索,郁金,丹参,檀香,砂仁(后下),甘草。
② 肝胆湿热证:
治法:清肝利胆湿热。
主方:茵陈蒿汤(《伤寒论》)合龙
胆泻肝汤(《医方集解》)或清胰汤加减。
药物:茵陈,龙胆草,大黄(后下),栀子,柴胡,枳实,木香(后下),黄连,延胡索,黄芩,车前子,通草,生地黄,当归。
③ 腑实热结证:
治法:清热通腑攻下。
主方:大柴胡汤(《伤寒论》)合大承气汤(《伤寒论》)加减。
药物:柴胡,枳实,半夏,黄芩,生大黄(后下),芒硝(冲),白芍,栀子,连翘,桃仁,红花,厚朴,黄连。
④ 瘀热(毒)互结证:
治法:清热泻火,祛瘀通腑。
主方:泻心汤(《伤寒论》)或大黄牡丹皮汤(《金匮要略》)合膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。
药物:大黄,黄连,黄芩,当归,川芎,桃仁,红花,赤芍,延胡索,生地黄,丹参,厚
朴,炒五灵脂,牡丹皮,水牛角(先煎),芒硝(冲)。毒热重者酌情加用黄连解毒汤、犀角地黄汤、清胰解毒汤、安宫牛黄丸[8-9]。
⑤ 内闭外脱证:
治法:通腑逐瘀,回阳救逆。
主方:小承气汤(《伤寒论》)合四逆汤(《伤寒论》)加减。
药物:生大黄(后下),厚朴,枳实,熟附子,干姜,甘草,葛根,赤芍,红花,生晒参(另炖),代赭石(先煎),生牡蛎(先煎)。
恢复期:
根据正虚邪恋,主要表现为瘀留伤正,或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足、之证,宜以调理脾胃、疏肝化湿为则。方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子汤、养胃汤
等(临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治)。
2.2.2随证加减用药:
黄疸重者加茵陈;
热重者加蒲公英、败酱草、紫花地丁、金银花、栀子、连翘;
食积者加焦三仙、莱菔子;
大便不通者加芒硝;
口渴明显者加生地黄、玄参;
腹胀明显者加莱菔子、瓜蒌;
痛甚加延胡索;
瘀重者加三棱、莪术;
呕吐重者加法半夏、紫苏梗、竹茹;
便血或呕血者加三七粉,茜草根;
汗多亡阳者加龙骨、牡蛎;
因胆道蛔虫病引起者加乌梅、苦楝皮根、使君子;
表现为结胸里实证者,加甘遂、芒硝[17]。
2.3常用中药[3,17,22]
①清热凉血药:生地黄、牡丹皮、犀角、玄参。
②清热解毒药:金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、土茯苓、栀子、虎杖、红藤。
③清热燥湿药:黄连、黄芩、黄柏、龙胆草。
④健脾化湿药:白术、党参、扁豆、山药、藿香、佩兰。
⑤疏肝和胃药:柴胡、佛手、橘皮、枳壳、厚朴、香附、青皮、川楝子。
⑥活血化瘀药:延胡索、丹参、红花、桃仁、银杏叶、王不留行、
银杏叶。
⑦清热利湿药:泽泻、金钱草、海金沙、茵陈。
⑧淡渗利湿药:猪苓、薏苡仁、茯苓;
⑨破血消癥药:三棱、莪术;
10峻下逐水药:甘遂、商路。
11攻下药:大黄、芒硝。
12养阴药:沙参、麦冬、玉竹。
13驱虫药:使君子、槟榔、百部。
14消导药:莱菔子、神曲、鸡内金、麦芽、谷芽。
15开窍药:麝香、冰片、石菖蒲、苏合香。
2.4常用方剂[3,11]
①疏肝理气类:四逆散、柴胡疏肝散。
②清热泻下类:大柴胡汤、大承气汤、小承气汤、增液承气汤、调胃承气汤、柴芍承气汤。③清热利湿类:龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、清胰汤、茵陈承气汤。
④凉血解毒类:安宫牛黄丸、黄连解毒汤、犀角地黄汤、清营汤、大黄牡丹皮汤。
⑤健脾和胃类:平胃散、六君子汤、养胃汤。
⑥活血化瘀类:血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、失笑散、丹参饮、桃仁承气汤。
2.5常用中成药及中药注射剂
2.5.1中成药(仅提供参考):
①六味安消胶囊:组成:土木香、大黄、山柰、寒水石(煅)、诃子、碱花。
功能主治:和胃健脾,导滞消积,行血止痛。
适应症:胃痛胀满,消化不良,便秘,属于脾失健运,水谷不化,食积停滞证。
用法用量:口服,每次3粒,每天3次[6]。
②安宫牛黄丸:
组成:牛黄、麝香、珍珠、黄连、郁金、栀子、雄黄、朱砂等。
功效主治:清热解毒,镇惊开窍。
适应症:用于神昏谵语。
用法用量:口服,一次1丸,一日1次,小儿3岁以内一次1/4丸, 4岁至6岁一次1/2丸,一日1次;或遵医嘱。
2.5.2中药静点制剂(酌情使用、仅供参考):
①血必净注射液[23]:
主要成分:红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物,主要成分为红花黄色素A等。功能:活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪。
主治:1.腹腔内感染
2.因感染、创伤、烧伤等引起的多器官功能障碍综合征(瘀毒互结、邪毒内陷证)的器官功能受损期及衰竭早期。
②丹参注射液:
主要成分:丹参。
功能:活血化瘀,通脉舒络。
主治:适用于伴有瘀血阻滞者(如伴有高血脂、高血粘度、高凝血症、血稠、急性弥漫性血管内凝血等)。
注:中华医学会消化病学分会《中国急性胰腺炎诊治指南草案)》[3]认为:由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用,推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物,其中有丹参制剂等[24]。
2.6其它疗法
2.6.1中药灌胃、肠[5,6,25]:生大黄15g,胃管内灌注或直肠内滴注,每日2次。可有效防止肠功能衰竭及细菌移位,提高临床疗效,减少并发症,降低死亡率。其他常用药物:芒硝、甘遂、丹参、牡丹皮、赤芍、栀子、柴胡、黄芩等。
2.6.2针灸治疗[11,13]:常用穴:足三里、下巨虚、内关、胆俞、脾俞、胃俞、中脘等,一般采用强刺激,也可电刺激。临床尚可酌情选取公孙、神阙、天枢、合谷、章门、气海、内庭、阳陵泉、期门、血海、膈腧、太冲、膻中等穴,以增强疗效。
2.6.3外敷治疗[5,11,26]:腹部外敷,芒硝、金黄散(金黄膏),每天2次,必要时增加次数。以保护胰腺,减少渗出。
疗效评定
1. 疗效判定标准
痊愈:
轻症,5d内症状及体征消失,且实验室指标[血清淀粉酶、CT评分标准(见表1)或B超检查]恢复正常;
重症,10d内达到上述标准。显效:轻症,5d内症状及体征消失,实验室指标明显改善;重症,10d内达到上述标准,合并症未完全消失,或APACHE分数(见表2)降低50%以上。
有效:
轻症,5d内症状及体征好转,实验室指标改善;
重症,10d内临床症状体征好转,相关辅助检查指标及影像检查包括CT,较入院时有些复,但未恢复正常,或APACHE 分数(见表2)降低未达50%。
无效:
轻症,5d内临床症状及体征无改变或加重;
重症,10d内临床症状、体征无改变,或加重转手术治疗者,或APACHE分数降低未达30%。死亡:指病情恶化,进而死亡[8]。
注:SAP有效的临床指标主要包括:①疼痛、恶心、呕吐、发热、休克等症状基本消失。②腹肌紧张、上腹压痛或(和)反跳痛消失。③血尿淀粉酶、血常规恢复正常。④血钙、血气及重要脏器功能检(查)验恢复正常。⑤影像诊断显示进行性改善[9]。
2.证侯疗效判定标准 所有症状都分为无、轻、中、重四级,主症分别记0、2、4、6分,在次症分别记0、1、2、3分,对于舌脉则分为正常和非正常两级。
临床痊愈:症状消失或基本消失,证侯积分减少大于或等于95%。
显效:症状明显改善,证侯积分减少大于或等于70%,但小于95%。
有效:症状有好转,证侯积分减少大于或等于30%,但小于70%。
无效:症状无明显好转,甚至加重,证侯积分减少小于30%[6]。
转归和预后
轻症患者预后良好,重症患者20%-30%临床预后凶险,总体病死率为5%-10%。中医药有很确切的疗效,病重者应中西医结合治疗,可有效减低病死率,严重时转外科手术治疗。
影响预后的因素包括:胆结石、高脂血症,饮食控制,高龄,低血压,低蛋白血症,低氧血症,低血钙,血糖,是否有并发症等。所有胆源性胰腺炎均应在住院期间接受针对胆结石的治疗[27-28]。
预防调摄
1. 出院指导调情志、避寒暑、慎起居、适劳逸、节(洁)饮食、戒烟酒。向患者及家属介绍疾病的主要诱发因素和疾病过程,嘱患者出院后劳逸适度,生活、饮食规律,勿过早进食或进油腻食物,避免暴饮暴食,戒除烟酒,保持良好的心理状态[29]。
2. 注意饮食调理及预防调摄饮食调理:早期禁食水,并行胃肠减压或行空肠营养管,待患者有自主大便、肠鸣音正常时开始进食。进食易消化的食物,避免暴饮暴食,忌食肥甘厚味、醇酒辛辣[15]。
预防调摄:积极治疗胆道疾病及其他可以引起AP的各种疾病[30]。