扎破冠状静脉，将二氧化碳输入心包腔

室速心外膜消融需要穿刺正常的心包腔，但潜在风险且不利于普及。今天译读的这一创新技术将会让心外膜消融的心包穿刺迈入新时代。

在12例患者中的首次经验表明了该技术的可行性，然后扩大到16个中心102位患者。其中101位患者中成功地实施了冠状静脉穿孔， 有3例患者确认有明显的心包粘连停止了输入二氧化碳和心外膜消融。没有1例穿刺无意损伤到右心室或冠状动脉，5例患者因冠状静脉穿孔引起大出血（> 80 ml），但没有血流动力学影响。没有1例患者需要手术干预。

我们来看是如何操作的？

股静脉入路，将JR4冠脉造影导管送到冠状窦分支血管，用0.014的硬PTCA导丝故意扎破远段的冠状静脉分支。然后将微导管顺着导丝送入心包腔，再通过微导管输入二氧化碳，直到透视下（能够看到透亮区）可允许剑突下穿刺前心包腔。

图1、（左前斜位）（A）插管CS后，通过Agilis鞘进行静脉造影。（B）通过JR4冠脉造影导管进行静脉造影，确认进入后外侧分支。（C）通过JR4导管送入微导管，放置在静脉的远端。（D）成功扎破冠状静脉后，硬的PTCA导丝进入心包腔。（左侧位）（E）随着CO2的输入，观察到心包积气。在进入心包腔前可以观察到针被顶住。（F）导丝送入心包腔。

所需的器械

图2、（A）大弯Agilis NxT可调弯鞘，（B）JR4冠状动脉造影导管，（C）头端2.6F外径的微导管，（D）传统的PTCA导丝，（E）高头端负荷（硬）PTCA导丝，以及（F）通过无菌连接管接到二氧化碳罐，（G）三通和60ml带Luer-Lok的注射器，（H）连接到心外膜鞘管的负压引流管；微导管移除后可看到少量出血。

二氧化碳输入技巧

用60mlLuer-Lok注射器通过无菌连接管连接到CO2罐，以1升/分钟速度输入CO2，直到50ml。然后将注射器通大气，提供1个大气压条件。然后通过微导管将CO2输入心包腔，在左侧透视图下观察输送情况。侵入性动脉压监测用来避免心包填塞。附加CO2在观察到两层心包层适当分离之前，先将其吹入，然后进行剑突下心包穿刺。

经验教训

心包粘连

图3、右前斜位 (A)微导管向前室间静脉（AIV）远端推进，但JR4导管在冠状窦内没有提供足够的支撑，(B)换一根长的JR4导管进入AIV，微导管进入心包腔，(C)通过微导管注射造影剂后发现心包粘连，为典型的盘状。(D)在远段穿刺点也出现相同的情况。

分支近端穿孔

图4、左前斜位（A）穿孔的初始位置（箭头）在分支的中远端部分，（B）由于微导管进入心包腔受到阻力，将其拉回并在更近端的位置进行穿孔（箭头），（C）成功将微导管推送到心包腔，结果发生了大出血。

DOI：10.1016/j.jacep.2020.07.027