肩袖的结构、功能、损伤机制与康复训练方法
大家都知道肩袖吗？它的结构复杂性决定了在上臂过头运动项目中肩袖撕裂是最常见的运动损伤之一。
肩袖是人体十分重要的一个结构，在上肢和躯干的连接中起到十分重要的作用，并且它的存在满足了人们对肩关节灵活性和稳定性的需求。但是，肩袖的位置和结构决定了它也是十分容易受伤的结构。那么，肩袖的损伤应该怎样康复呢？
肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱的集合，由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成。肱骨头的上方为冈上肌腱、前方为肩胛下肌腱、后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱的运动共同导致了肩关节的旋转和上举活动。除此之外，更重要的是，它们将肱骨头稳定于肩胛骨的盂唇上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。
冈上肌：位于肩胛骨冈上窝内，近固定时可以起到使上臂伸展的功能。但是，冈上肌只是在肩关节外展的初始阶段起作用，即上臂由下垂位至外展20°以内，主要是由冈上肌起作用。所以，冈上肌的作用十分重要，它是肩关节外展的启动肌肉。
冈下肌和小圆肌：位于肩胛骨冈下窝内，这两块肌肉功能相似，在近固定时，都可以使上臂伸展，内收和外旋。
肩胛下肌：位于肩胛骨肩胛下窝内。近固定时，可以使上臂内收和内旋。
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。
肩袖损伤一般分为两种：根据其损伤程度可分为部分撕裂和完全撕裂。
在年轻运动员中急性肩袖撕裂比较少见，但是在已有退行性腱病，年龄较大的运动员中，一次摔倒（如滑雪）就可能导致肩袖撕裂。肩袖撕裂通常是由多因素的退行性变的终极结果，这时随着年龄增高而肌腱血液循环降低以及持续遭到撞击造成的。一次摔倒可能导致薄弱肌腱的完全断裂。投掷项目运动员因肌腱组织的反复离心负荷也可能导致部分的撕裂。
冈上肌肌腱的损伤是经常性上臂过顶或过肩动作的运动员或工作人员肩峰下疼痛的常见问题。上文已提及，冈上肌腱为肩袖的薄弱点。由于冈上肌的血液供应是相对较差的，加上其解剖位置的原因。反复创伤会引起一系列的病变。从肩袖的退行性变，到肩袖的微细撕裂，再到完全撕裂。
肌腱的病变常常是在冈上肌腱前部二头肌腱穿入其凹陷处开始。肌腱退行性变和撕裂逐渐向近端扩散，此后会波及冈下肌腱。在肩袖大量撕裂时，二头肌腱也会受到影响，或者发生断裂或者从凹陷处脱出，也可能合并肩胛下肌腱上部的撕裂。损伤的大小常常直接与临床症状和功能缺失成比例。肌腱这种创伤性经常合并肩袖的撕裂，并且通常发生在靠近肩关节的肌腱的下部表面。
肩袖撕裂患者的年龄一般大于40岁，并且有反复负荷引起盂肱关节创伤的病史。患者可能有若干次的急性肩痛发作和肩关节的发炎，甚至接受过局部皮质类固醇的注射。物理检查所见常常与肩峰下疼痛综合征或者撞击综合征的患者一样。肩袖肌肉无力的程度取决于撕裂的大小。超声检查可能有用。应该对患者进行动作的检查，来确定是不全撕裂还是完全的撕裂。放射学检查是必要的，如果存在明显的撕裂，可以在CT关节扫描上看到通过肩袖向肩峰下的渗漏现象，同时MRI对于肩袖的不完全撕裂和完全断裂很敏感。但是，相较其他检查手段来说，MRI价格稍贵。
肩袖断裂的治疗问题还存在争议。无论是否是运动员，目前在国际上，肩袖撕裂一般采取保守治疗，辅以改善肩袖和稳定肩胛骨肌肉功能的训练计划。非甾体抗炎药可以用来止疼和增强对康复活动的耐受力。肩峰下注射考地松的方法尚有争议，但是在第一阶段是有效果的。反复注射会增加退行性肩袖发生撕裂或者完全断裂的危险。对于运动疗法长期没有效果的患者要考虑手术治疗。手术治疗通常包括肩峰切除术和尽可能修复肩袖。
1、钟摆运动：身体前倾，把一只手放在桌子上支持身体，让另一只手自由的垂直向下。然后向钟摆一样轻轻地摆动手臂向前向后和环转。左右手重复练习。注意不要把手绕倒背部，注意膝关节的位置。一组10次，每天两组。一周5-6天练习。
2、交叉手臂伸展：放松肩膀，轻轻地把一只胳膊放在胸前，尽量抓住上臂。保持拉伸30秒，然后放松30秒，以感受到背部拉伸为准。另一只手重复该动作。注意不要拉手臂以及施加压力在手肘处。一侧4次，一周5-6天练习。
3、被动内旋：用一只手在背后握住一根棍子，另一只手轻轻的抓住木棍的另一端。将水平杆拉到一边，使肩膀被动伸展，注意在无痛范围内拉伸。以感受到肩前部拉伸感为准。保持30秒，然后放松30秒。另一个方向重复该动作。注意拉动棍子时不要弯腰或者扭腰到一边。每个方向4次，一周5-6天练习。
4、 被动外旋：用手抓住木棍，在身前用另一只手抓住木棍的另一端。保持伸展的肘关节在身体一侧，在无痛范围内向水平方向推木棍。保持30秒，然后放松30秒。另一个方向重复该动作。注意保持髋关节向前，不要产生扭动。一侧4次，一周5-6天练习。
5、 睡姿牵拉：身体在瑜伽垫上侧躺，姿势如图所示。用上面的手把另一只手臂往下推。直到感受到肩膀后面的牵拉感。保持30秒，然后放松30秒。另一个方向重复该动作。注意不要弯曲手腕或者将压力施加在手腕上。一组4次，一天3组，每天练习。
1、屈肘哑铃练习：站立位，双脚与肩同宽。双手持哑铃，一手缓慢的将哑铃屈肘举起，然后缓慢放下，另一手重复该动作。注意不要快速的活动以及摇摆手臂。一组8次，一天3组，每周3天。
2、伸肘哑铃练习：一手持哑铃，如图所示姿势。缓慢伸直手肘，在顶端坚持两秒后放下，然后缓慢的放下哑铃至初始位置。一组8次，一天3组，每周3天。
3、跪姿后平举练习：把膝盖放在椅子上，身体向前倾斜，一手放在椅子上维持平衡，另一只手持哑铃，掌心朝向身体，缓慢向后抬起手臂至手与肩膀高度一致，平行于地板。然后缓慢将手臂恢复初始位置。一组20次，每天3组，一周3-5天。
4、夹肩胛骨练习：俯卧位，缓慢将双肩向背部尽可能后缩，在顶点保持10秒，然后缓慢放下。注意再次过程中不要抬脖子。重复10次，一周3天。
5、肩胛骨后缩练习：俯卧位于床上，将伤侧手臂放于床边，手持哑铃保持肘关节伸直，然后缓慢向上向反方向挤压肩关节后关节囊，之后在缓慢放下。注意不要转动肩关节。一组10次，一天2组，一周3天。
6、俯卧后平举练习：俯卧位于床上，将伤侧手臂放于床边，手持哑铃保持肘关节伸直，手臂缓慢向上举起与肩同高，与地面平行。然偶缓慢放下，注意放下哑铃的过程中一定要控制速度，缓慢放下。一组8次，一天3组，一周3天。
7、手臂内旋旋练习：仰卧位， 屈曲肘关节90°，肩关节打开90°，上下一次旋转肩关节，尽量让每次下降都贴在床上 。一组10次，一天2组，一周3天。
8、外旋哑铃练习：侧卧位，下方的手臂枕于头下，伤侧持哑铃，肘关节屈曲90°，缓慢外旋，然后缓慢放下。注意在外旋过程中不要旋转躯干。一组10次，一天2组，一周3天。
9、内旋哑铃练习：侧卧位，伤侧手臂在下，持哑铃，屈曲肘关节90°，缓慢内旋，然后缓慢放下。注意在内旋过程中不要旋转躯干。一组10次，一天2组，一周3天。
肩关节PNF技术：
屈曲-外展-外旋（类似拔剑动作）
伸展-内收-内旋（类似于插剑动作）
屈曲-内收-外旋（类似于下插安全带动作）
伸展-外展-内旋（类似于上拉安全带动作）
肩袖损伤在急性期后还可以进行其他的治疗。比如理疗：超声波，短波，红外线，电磁波等。中医疗法也是有效的，可以进行中医推拿，针灸等方法。
大量的统计结果表明，肩袖损伤的预后是十分良好的。肩袖撕裂不一定是运动生涯终结的信号。多数患者的肩袖损伤问题仅仅是轻微的部分撕裂。这些患者的保守治疗或者手术治疗的效果通常都很好。完全的肩袖断裂是退行性疾病的后果，一般发生在老年人中，很少在体育运动中发生。肩袖修复后的功能通常是满意的，可以修复的结果，主要取决于损伤的程度，受伤肌腱的多少，肌腱和肌肉退行性改变的程度以及伤后的功能锻炼情况。
参考文献：
1、罗阿尔·贝尔, 斯韦内·迈赫伦, 贝尔,等. 运动损伤临床指南[J]. 2007.2、Rotator Cuff and Shoulder Conditioning Program，American Academy of Orthopaedic Surgeons
作者：李依诺 北京体育大学运动康复系、张博士体态康复小组成员