陈彤云从"血"论治黄褐斑经验
陈彤云从"血"论治黄褐斑经验（北京赵炳南中医皮科流派）
徐佳 北京赵炳南中医皮科流派
简介
陈彤云（1921—），首届全国名中医，第二届首都国医名师，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，燕京赵氏皮科流派代表性传承人。临证注重整体观和辨证论治，提出“内、外、气、血”四维理论，并提出从血论治黄褐斑、从脾升胃降治疗皮肤病等学术观点，擅长治疗黄褐斑、痤疮、银屑病、特应性皮炎、扁平疣等疾病。
前言
黄褐斑属中医学 “黧黑斑”、“黧黑皯黯”、“肝斑”、“面尘”、“黑皯”、“面皯”等范畴。本病是一种色素代谢障碍引起的面部色素沉着性皮肤病,以淡褐色、褐色或褐黑色斑片为主要临床表现，多表现为颜面部对称分布的大小不一、形态不规则的黄褐色斑片。黄褐斑患者占陈老门诊就诊人群的20%，而女性就诊患者又明显多于男性患者。经过长期临证经验总结，陈老提出从“血”论治黄褐斑，通过“治血四法”，即运用养血、调血、温（阳）血、活血来治疗黄褐斑。现将其经验总结如下：
一、养血面部为十二经脉气血汇集的地方，如《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。面部出现黄褐斑，说明本质上气血已经亏虚。陈老通过健脾益气以生血、安神补心以养血、滋补肝肾以生血来进行治疗。
01健脾益气以生血脾主运化，胃主受纳，脾胃为后天之本，是气血生化之源，血来源于水谷之精微，正如《灵枢·决气》所云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，说明皮肤依赖于气的温煦和血的滋养，气血充沛则肌肤润泽。若脾胃亏虚，气血生化无源，经脉之血无力滋养头面，脉中气血运行缓慢日久成瘀而导致面生黑斑。因此，应通过益气健脾来恢复脾胃的功能，使气血生化有源，肌肤有养则面部黑斑得去。症见淡褐、黄褐色斑片，边界模糊; 可伴有面色苍白或晄白，倦怠，乏力，气短，少言。纳呆，大便干或溏稀。月经后期，量少或量多，经血色淡。舌质淡红，体胖，边有齿痕，苔白，脉细弱。治以健脾益气、养血祛斑。方用补中益气汤加减。方药：黄芪30g、太子参15g、白术15g、茯苓10g、陈皮10g、当归10g、川芎6g、柴胡10g、僵蚕10g。黄芪、太子参、白术、茯苓健脾益气，陈皮、柴胡疏畅气机，当归、川芎活血养血，僵蚕搜风通络。若月经量少则加熟地以滋肾生血。
02安神补心以养血心主血，亦能生血。如清代唐宗海《血证论》曰：“心之能事，又主生血，而心窍中数点血液，则又血中之最精微者，乃生血之源泉，亦出神之渊海。”同时，心主神明，心神清明有赖于心血的滋养和心火的温养，心脉畅通有赖于心阳的温煦推动和心阴的宁静制动。若心血不足，则诸血不足，心脉不畅，涩滞不通而出现面部黑斑。心血不足而致的黄褐斑以精神症状为主要表现。血虚，神无所养，而出现怔忡、心悸；心血虚不能制心火，火扰心神，则见虚烦不眠，动悸惊惕。治疗应补心血安神志，养血以祛斑。症见面部淡褐色或黄褐色斑片，可伴有面色萎黄，心悸心慌，健忘，心烦失眠，倦怠乏力，月经提前，经血色淡。舌淡，脉细。治以安神补心、养血祛斑。方用酸枣仁汤合归脾汤加减。方药：黄芪15g、龙眼肉12g、党参10g、白术15g、当归10g、川芎10g、炒酸枣仁30g、茯神10g、远志6g、知母3g、炙甘草6g。黄芪、龙眼肉合用益气而养心血，党参、白术健脾益气，当归、川芎养心血而又活血不留瘀，酸枣仁、茯神、远志养心血安心神，酌加知母滋阴清心火，甘草调和诸药。
03滋补肝肾以生血陈老认为部分黄褐斑患者是由于肝肾不足而致血虚生斑。肾主藏精，肝主藏血，而肾精是血液化生的基础。正如《诸病源候论·虚劳精血出候》所曰：“肾藏精，精者，血之所成也”。肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。精血之间相互资生，相互转化，肾精充足，则化为肝血以充实血液；若肾精不足，或肾不藏精，则血液生成亏少，肝肾亏虚，阴虚火旺，灼伤精血、肌肤失养而致面部生斑。正如陈实功《外科正宗》中提到：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”此类黄褐斑，斑色较暗，以黑褐色为主要表现，应通过滋补肝肾精血以祛斑。症见面部黑褐色斑片，可伴有腰膝痠软，耳鸣耳聋，盗汗，五心烦热，舌燥咽干，足跟作痛。舌红少苔，脉细。治以滋补肝肾、养血祛斑。方用六味地黄丸合左归丸加减。方药：熟地24g、山萸肉12g、山药15g、茯苓10g、菟丝子12g、枸杞子12g、鹿角胶12g、龟板胶12g、阿胶10g、川牛膝10g、当归10g、白芍10g、川芎10g。方中熟地滋肾益精，山茱萸、枸杞子养肝滋肾，山药、茯苓补脾益阴，滋肾固精，龟鹿阿三胶为血肉有情之品，峻补精髓，川牛膝益肝肾、强腰膝而又活血通络，当归、白芍、川芎养血柔肝，活血祛斑。阴虚火旺较重者加知母、黄柏以滋阴清火；伴有肝气不疏加当归、香附以疏肝理气，养血柔肝。
二、调血《丹溪心法》言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”陈老在临床诊治中十分注重气机的调畅。血属阴主静，血液的运行需要气的推动和温煦作用。陈老认为调气即是调血，而气机的通畅与肝、肺关系密切。因此，陈老常通过疏肝理气以调血、宣肺降逆以调血来治疗黄褐斑。
01疏肝理气以调血肝主疏泄，主全身气机升降出入，是调节机体功能的枢纽。同时，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄，而水谷乃化。因此，肝木调畅是气血调和、阴阳平衡的关键。陈老认为，肝失疏泄、气机郁滞、血行不畅、气滞血瘀是黄褐斑发病的重要病机。明代《普济方》曰：“面沉脱色，是主肝”；清代《张氏医通》曰：“面尘脱色，为肝木失荣”。同时，陈老认为肝郁日久，气机失常，影响脾胃升降之气，受纳运化受阻，气血生化无源而致血虚生斑。如《医宗金鉴·外科心法要诀》指出：“原于忧思抑郁，血弱不华，血燥结滞而生于面上，妇女多有之”。治疗应通过调肝理气，使气血流畅，经络疏浚而瘀斑得去。症见面部青褐色或黄褐色斑片，可伴有性急易怒，胁肋胀满或胀痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，乳房胀痛，月经不调。舌淡红或红，苔白，脉弦。治以疏肝理气、调血祛斑。方用：逍遥散加减。方药：柴胡10g、当归10g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、薄荷6g、甘草6g、桃仁10g、红花10g。柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾益气，薄荷疏散郁遏之气，桃仁、红花活血化瘀。全方重在疏肝解郁，调畅气血。肝郁气滞较重加香附、陈皮疏肝解郁；肝郁化火加丹皮、栀子以清热凉血；乳房胀痛明显加元胡、川楝子；月经提前量多加白头翁、秦皮。
02宣肺降逆以调血肺在黄褐斑的发病中起着重要的作用。肺主一身之气，主宣发肃降，主行水。肺气将脾气传输而来的津液和水谷精微上输头面诸窍，外达于全身皮毛肌腠；同时宣发卫气于皮毛腠理，以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖。陈老认为，若因外感风寒而致肺失宣发，卫气郁遏，腠理闭塞，气血失调则可产生多种疾病。“肺主色白”，如肺失宣降，则面生黑斑。同时，“肺通调水道”的作用也因肺失宣降而受到影响，水湿停运，聚而生痰，痰饮阻遏气血也可致面生黑斑。《诸病源候论》曰 “面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行， 俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯”。此类患者多素体阳虚，外感寒邪而致，故应通过宣肺降逆，祛痰通络，调血以祛斑。症见面部褐色或黑褐色斑片，边界清晰。伴有怕冷，手足不温，或易外感，冬季易患咳喘等疾病。舌淡，苔白，脉沉细。治以宣肺降逆，调血祛斑。方用麻黄附子细辛汤合二陈汤加减。方药：麻黄6g、附子10g、细辛3g、半夏9g、茯苓12g、橘红10g、当归10g、川芎10g、甘草6g、白僵蚕10g等。麻黄辛温，归肺、膀胱经，可宣散肺经寒邪，《本草正义》说此药轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机。附子辛热补火助阳。肾为肺之根，故温补肾阳更助肺经开郁散寒。细辛归肺肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里。三药合用则宣上温下，开窍启闭。半夏燥湿而祛痰饮，橘红理气燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，当归、川芎养血活血，川芎辛温香窜，走而不守，能上行头巅、下达血海、外彻皮毛、旁通四肢，为血中之气药，活血行气、散风止痛。白僵蚕归肝肺肾经，善祛风通络、化痰散结。诸药合用，共奏温肺宣肺、行气活血之功。气机得以宣降，血脉得以通畅，则黑斑得以祛除。如患者同时伴有月经稀少可合用桃红四物汤。
三、温血《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”患者先天阳虚、血虚，或后天失养而致血虚、脾肾阳虚，或外感寒邪使气血运行不畅，瘀而成斑。
01温经散寒以温血此类患者多为女性，或先天不足兼有血虚或因经带胎产而导致血虚，阴寒内生或外感寒邪而致血虚受寒，血寒凝滞，瘀而不通，而凝滞成斑。寒在经脉，血脉不利，故通过温经散寒、养血通脉以祛斑。症见面部褐色或黑褐色斑片，边界不清。畏寒怕冷，手足厥寒或冷痛，得温则解。多月经后期或痛经，经色紫暗，兼有血块。舌淡，苔白或白滑，脉沉细或涩。治以温经散寒、养血化瘀。方用当归四逆汤加减。方药：当归12g、桂枝10g、白芍9g、细辛3g、通草6g、炙甘草6g、大枣15个、川芎6g、桃仁10g、红花10g。当归补血和血、温补肝经，桂枝温经通脉，祛经脉之寒邪，白芍养血合营，与当归相合，增加补益营血之力，与桂枝相合增加养血温通之功；细辛外温经脉内温脏腑，通达表里，以散寒邪；通草通脉和血；甘草、大枣益气健脾；桃仁甘平破血行瘀，红花辛温活血通经，散寒化瘀。诸药合用，共奏温经散寒、养血活血化瘀祛斑之功。
02温补脾肾以温血陈老十分注重脾肾在黄褐斑发病中的作用，指出黄褐斑不仅是“水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑”，脾肾阳气不足亦可生斑。肾为先天之本，藏先天之精，内寄命门之火，为水火之脏，肾中水火共处一宅，水火相抱，阴平阳秘。若肾阳不足，命门火衰，不能鼓动精血上承而肾阳亏虚日久必将影响脾阳，导致脾阳不足，气血生化无源，气血亏虚，则面部失于荣养，外显肾脏主色，故见黑斑。治疗应温补脾肾之阳、散寒祛斑。症见面部大片深褐色或黑褐色斑片，可泛发额、颊、颧、口周，边界清晰。面色晦暗，畏寒四肢冷，神疲乏力，腰膝痠软，大便稀溏，舌淡，脉沉迟。治以温补脾肾之阳，散寒化瘀。方用右归丸、附子理中丸加减。方药：附子6g、肉桂6g、鹿角霜10g、熟地20g、山萸肉10g、枸杞子15g、山药15g、菟丝子15、杜仲10g、川断12g、肉苁蓉12g、茯苓15、炒白术15g、当归10g、红花10g、僵蚕10g。方中附子、肉桂、鹿角霜温补肾阳；菟丝子、杜仲、川断、肉苁蓉补肝肾、强腰膝、益精血；熟地、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾、补肝养脾、填精益髓，取其“阴中求阳”之意，“阳得阴助，则生化无穷”；茯苓、白术健脾益气，白术与附子合用取其附子理中丸之意，温补脾阳；当归养血，红花活血化瘀；僵蚕搜风通络。全方共奏温补脾肾、养血活血、化瘀祛斑之功。僵蚕是陈老治疗黄褐斑最喜用的药物之一，陈老认为，手足阳经均循行于头面，头面为诸阳之汇，诸阳之首，唯有风药可引药入经，上达头面，使药物直达病所。因此加入僵蚕可起到事半功倍的效果。
四、活血陈老认为“瘀”是黄褐斑的关键病机，且贯穿疾病全程。《诸病源候论面黑皯候》曰:“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里。……气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故发生黑皯。”可见，古人已认识到血瘀是黄褐斑发生的重要病因病机。陈老认为，黄褐斑的”瘀“是瘀在皮间肤里，络脉中。临床诊疗时，必查舌象并以此为依据判断“瘀”，观察患者多舌质暗，或淡暗，或紫暗，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下静脉迂曲。治以活血化瘀通络，常选用通窍活血汤加减使用。方药：川芎12g、当归10g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g、老葱6g、生姜9g、僵蚕10g、黄酒半斤。赤芍、桃仁、红花活血化瘀；老葱、生姜通阳开窍；川芎活血并引药上行、配合当归养血活血，调和气血。僵蚕祛风通络，引药上行，与活血化瘀之药合用，增强其通络祛斑之力。若因气郁而致瘀，常加入香附、枳壳、川芎以开郁散瘀；若因湿致瘀，常加入泽兰、泽泻以利湿活血祛瘀；若因寒致瘀，常加入当归、红花、桂枝以散寒祛瘀；若因热致瘀，常加入生地、丹皮、赤芍、丹参以凉血活血、祛瘀化斑；若因虚致瘀，常加入四物汤或八珍汤以补血养血、益气补血、祛瘀化斑。
结语陈老在临证中注重整体观和辨证论治，提出“内、外、气、血”四维理论。认为治疗疾病前应先辨“内、外、气、血”，再辨证施治。在治疗黄褐斑方面，尤其注重“血”在黄褐斑的重要作用。陈老认为女子以“血”为本。《女科百问·卷上》即有记载：“男子以精为本，女子以血为源”，女子的生理特点与血的生成、运化、贮藏等关系更加密切，血的变化也更加容易引起女子的病理表现。而“精血同源”，因此，“血”与男子也密切相关。通过长期的临床经验和总结，陈老提出从“血”论治黄褐斑的理论，采用“治血四法”，即养血、调血、温（阳）血、活血来治疗黄褐斑，取得良好疗效。