【长程管理大家谈】郭清华教授：“糖尿病照护”门诊，为我国糖尿病患者血糖管理提供新思路

2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，部分患者需要住院治疗以实现血糖达标。但临床中仍有不少患者在血糖达标出院后因血糖控制不佳需要再次入院治疗。研究证实，从临床医生和患者层面进行干预可以降低部分患者的再入院率，其中一项举措就是完善T2DM患者从住院到出院后的血糖长程管理方案。为此，在“2型糖尿病患者院内-院外长程管理示范实践项目”开展之际，本报特对参与到该项目中的多位专家进行访谈，本期我们邀请到解放军总医院第一医学中心郭清华教授，请她分享临床进行T2DM患者血糖长程管理的实践经验。

专家简介

郭清华 教授

解放军总医院第一医学中心内分泌科

主任医师、医学博士、梅奥医学中心博士后、研究生导师

曾任解放军总医院海南医院内分泌科主任；从事内分泌代谢疾病诊治26年余，擅长糖尿病、下丘脑及垂体疾病、甲状腺和肾上腺疾病等疾病的诊治；目前任中华医学会内分泌学会糖尿病学组委员、北京内分泌医师协会常务理事、中国医药教育协会新中医发展委员会副主任委员；主持国家自然科学基金面上项目2项、海南省重点研发项目、海南自然科学基金面上项目、国际合作课题、科技创新等多项课题，参与多项国家、院级以及国际合作及国家科技支撑计划课题科技创新等课题；发表学术论文50余篇，副主编、参编和参译多本书籍；获军队科技进步奖和总医院医疗成果二等奖3项、海南省科技进步二等奖1项

访谈实录

Q1

您参加本次“2型糖尿病患者院内-院外长程管理示范实践项目”活动最大的感受是什么？

郭清华教授：2型糖尿病是一种和生活、饮食息息相关的、需要终身管理的疾病，而患者住院进行血糖控制的时间很短，只有7天~10天左右，大量的血管控制管理时间发生在患者出院后，因此，将院内血糖管理和院外血糖管理有机衔接起来，规范化院外的血糖管理，以巩固住院期间的血糖控制成果，从而达到有效控制血糖和减少并发症的目的，使患者受益更多。这也是长程管理项目的核心理念，非常贴近临床实际，实用性很强。我相信这个项目会切实地进一步改善我国糖尿病的血糖控制状态。

Q2

您认为目前院内血糖管理的现状如何？主要存在哪些问题？

郭清华教授：目前有多种院内血糖管理方案都处于尝试阶段。血糖管理涉及的内容较多，包括血糖控制个体化目标的制定、药物的选择、糖尿病并发症的防治、心血管结局的评估与防治、胰岛素的使用方法、血糖的监测和调整、饮食和运动的指导等方方面面，而这些内容的实施需要由专业化的团队来指导。但目前多数医院的血糖管理依赖于需求科室发出会诊，由内分泌科非常有限人员去会诊来完成，属于相对较为被动的血糖管理，缺乏主动对院内糖尿病患者进行血糖全程管理的条件；同时有些非内分泌专科医生对血糖控制和管理的知识相对匮乏，使得血糖管理的工作很难做到高效配合。所以对于院内的血糖管理，需要得到全院各个科室及各级医务人员重视，搭建一个多科室、多专业共同参与的平台，培训医务人员，形成齐抓共管和各科室间良好配合的血糖管理团队，实现对严重高血糖、轻度高血糖、需要手术或合并多种并发症糖尿病等不同层次患者的分层管理，共同提高对糖尿病管理的专业性和有效性。

Q3

您认为院外血糖管理的难点在哪里？对于存在的问题，一般有怎样的处理方案？

郭清华教授：院外血糖管理的目的是使患者能够巩固住院期间的血糖控制效果，持久维持血糖达标，但这主要取决于患者是否按时复诊及患者的依从性。为解决这一问题，我们团队开设了“糖尿病照护门诊”，采用线上线下一体化的模式，借助信息化的平台，全程管理糖尿病患者。患者门诊时进行血糖及其并发症和合并症的评估、血糖控制及综合管理方案的制定及调整、饮食运动的调整、血糖监测的指导等，线上采用与APP同步的血糖仪进行血糖的监测、常见问题咨询、糖尿病知识的推送学习、低血糖的报警、复诊的提醒和预约等。在整个过程中，专人负责，对遇到的问题及时反馈处理。这项举措提高了患者依从性，进一步改善了血糖控制效果。但是从长远来看，院外血糖管理仍需在国家和社会层面进行相关医疗资源的整合，仅靠某一个中心的力量和资源远不能从根本上解决问题。

Q4

影响糖尿病患者血糖波动的因素都有哪些？院外血糖管理对于平稳血糖可以起到怎样的作用？

郭清华教授：糖尿病患者的血糖波动与多种因素有关，以下三类患者容易出现血糖波动和低血糖，第一是病程较长、胰岛功能较差的患者；第二是特殊类型的糖尿病患者，如成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），或者1型糖尿病患者；第三是出现某些并发症的患者，如糖尿病肾脏病患者。当然，所使用的药物种类、剂量、饮食和运动等等，都是影响血糖波动的因素。所以在诊疗过程中遇到血糖容易波动的患者，需要增加血糖监测的次数，并进行相关的低血糖教育，包括如何识别低血糖的症状、如何处理或救治，并及时调整药物和饮食方案等。因此加强院外血糖管理，通过实时指导及监控，能够做到及时应对，减少血糖波动，良好的院外血糖管理为糖尿病的血糖平稳发挥保驾护航的作用。

Q5

在您看来，预混胰岛素在院内院外的血糖管理中的应用特点怎样？

郭清华教授：正常情况下人体胰岛素的分泌包括基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌，当需要胰岛素治疗时，与生理胰岛素分泌最相匹配的胰岛素治疗方式是基础胰岛素的治疗，联合餐时胰岛素注射，这就需要患者每天接受4次注射或胰岛素泵治疗，因注射种类容易搞混和注射次数较多，导致患者依从性的问题，能够持久坚持是一种挑战。因预混胰岛素同时包含基础和餐时胰岛素，能够最大程度模拟每日四针或胰岛素泵的效果，操作简单方便、注射次数少且效果肯定。对于有一定胰岛功能、每天需要注射多针胰岛素的患者来说，2针预混胰岛素是非常理想的替代治疗方案。在亚洲国家的接受程度是比较高的。

Q6

未来院内院外血糖管理的主要趋势是什么？

郭清华教授：首先，血糖长程管理需要国家以及社会各方力量的支持，来帮助顺利进行院内管理和院外管理的衔接；其次，需要开展更多相关的项目课题，探索适合我国国情的血糖长程管理模式，形成较成熟的模型后，尽快推广到全国范围内应用；再次，充分利用信息化手段，如血糖监测管理平台，来促进医患之间沟通效率；最后，医院需要配备更多的专职医务人员进行患者管理，在做好院内管理的同时，构建院外血糖管理的衔接平台。综合多方面努力，才能提高我国糖尿病患者的血糖管理整体水平。

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