血压未达标，是加倍还是联合用药

笔者日前接诊了这样一位患者：男性，57岁，患高血压4年，最高时达160/104mmHg，服用地平类长效降压药后降到了130/80mmHg。这几年一直规律用药，可最近3个月血压升到了156/98mmHg，就自行把地平类降压药加倍，但血压控制仍不理想，于是来门诊看病。我告诉这位患者，根据临床观察，血压控制不理想时，加倍使用降压药并不比联合使用降压药效果好。于是我给他调整了降压药，在原来的基础上加用了一种普利类长效降压药，这样可起到1+1＞2的效果。

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对于大部分高血压患者，用药应该遵循以下方案——

第一步：地平、普利、沙坦选一种

确诊高血压后，首选一种长效降压药，比如长效的地平类（硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平、马来酸氨氯地平、非洛地平缓释片、乐卡地平、拉西地平、贝尼地平、马尼地平、西尼地平、巴尼地平、地尔硫卓缓释片等）、长效的普利类（培哚普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利、贝纳普利、咪达普利、西拉普利等）或长效的沙坦类（氯沙坦钾、缬沙坦、奥美沙坦酯、坎地沙坦酯、替米沙坦、厄贝沙坦等）降压药中的一种，每日1次。

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第二步：小剂量地平＋普利，或小剂量地平＋沙坦

如果使用一种降压药血压不能达标，那么就进入第二步，即如果原来吃的是小剂量地平类降压药，那么就可以加小剂量的普利或者沙坦类降压药；如果原来吃的是小剂量普利类降压药，就可以加小剂量的地平类降压药；如果原来吃的是小剂量沙坦类降压药，就可以加小剂量地平类降压药。这里需要指出的是，普利类和沙坦类降压药不能联合使用，因为它们同属于一大类药物。

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第三步：全剂量普利＋地平，或全剂量沙坦＋地平

如果小剂量的联合用药仍不能使血压达标，这时候就需要第三步，也就是在第二步的基础上，使用加量的方法。将药量从小剂量逐渐加大至全剂量。

第四步：加用利尿剂

如果全剂量联合使用两种降压药仍不能使血压达标，那就要加用一种利尿剂。在联合降压方案中，常用的利尿剂一般为氢氯噻嗪、吲达帕胺等。

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第五步：加用螺内酯

如果使用“两种降压药+一种利尿剂”后血压仍未达标，这种情况就叫顽固性高血压，这个时候就要加用螺内酯。螺内酯属于醛固酮的竞争性抑制剂，有排钠、保钾和利尿的作用。

当然，上述这些都是临床指南中的原则性指导建议，具体到每一位高血压患者身上还要因人而异，任何一次调整用药，都应该在医生指导下完成。

对于高血压患者而言，除了要坚持用药，一定不能忘记和忽视另一种降压方法——生活方式干预。比如，我们常说的运动有利于血压控制，最近又有了新证据的支持：日前JAMA心脏病子刊上发表的一项研究结果表明，中强度有氧运动有助于控制顽固性高血压患者的血压。与接受常规治疗的患者相比，同时坚持有氧运动的顽固性高血压患者其24小时动态血压降低7.1/5.1mmHg，日间血压降低8.4/5.7mmHg，诊室收缩压降低10.0mmHg。您想想，运动对于顽固性高血压都有如此积极的意义，那么非顽固性高血压患者如能坚持运动必将获益更大。

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运动只是生活干预的一部分，高血压患者一定要坚持戒烟限酒、低盐饮食、不熬夜、心态平稳、控制体重等全面的健康生活方式。对于轻度的新发高血压患者，仅通过调整生活方式，血压即有恢复正常的可能。