指导规范 | 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范

静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。

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推荐意见

1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24 h内应严密监护患者。

2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。用药期间及用药24 h内应严密监护患者。

3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。

4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。

5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。

6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。

7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。

8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。

9. 距最后正常时间超过4.5 h的醒后脑卒中患者，如磁共振DWI显示缺血病灶，而FLAIR上未见异常信号，静脉溶栓治疗可能获益。

10. 发病4.5～9.0 h内，符合EXTEND研究筛选标准的患者，静脉溶栓 治疗可能获益。

11. 原则上无绝对禁忌证的患者均可进行溶栓治疗，但需要在考虑患者的伤残程度（NIHSS）、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素评估风险获益后进行。

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rt-PA的使用方法

3.0 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表12-2。3.0～4.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表12-3。

剂量与给药方法：

rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余90%药物持续静脉滴注 1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。低剂量用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵入，持续滴注1 h。

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尿激酶的使用方法

6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表12-4。

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静脉溶栓的监护及处理意见

1. 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。

2. 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每 15 min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续 6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h。

3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

4. 如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。

5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。

6. 溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

整理自：中国脑卒中防治指导规范（2021年版）

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编辑 | 董晓慧

审校 | 丁慧鑫