类风湿关节炎的药物治疗注意事项及联合用药

导语

类风湿关节炎（RA）是一种以关节软骨侵蚀为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病，可发生于任何年龄。其病变可累及所有含滑膜的关节，以手、足最常见，病理特征为滑膜增生和向外生长，增生的炎症组织（血管肉芽翳）破坏关节和关节周围组织，致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、肾损害、心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤及抑郁症等。

RA临床特征性表现主要有滑膜炎和关节软骨破坏所致的关节肿胀、疼痛，还有晨僵、多关节炎、关节畸形等，其病因认为与遗传因子、感染因素和性激素有关。本文详解类风湿关节炎的治疗药物及联合用药。

类风湿关节炎（RA）的用药

类风湿关节炎（RA）治疗药物主要有非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药物（DMARDs）、糖皮质激素、植物药物等。

非甾体类抗炎药（NSAIDS）

药物：

非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、舒林酸、萘普生、氟比洛芬酯、酮咯酸、氯诺昔康、美洛昔康等；选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布、尼美舒利等。

注意事项：

①通过抑制环氧化酶（COX）活性而减少前列腺素的合成，有抗炎、止痛、减轻关节肿胀的作用。

②NSAIDs可减轻RA症状，但不能改变病程和预防关节破坏，需与其他药物联用。

③避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs，有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。

④氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用，能增强后者抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐。吡罗昔康、氯诺昔康与左氧氟沙星、氧氟沙星合用，可抑制γ-氨基丁酸对中枢的抑制作用，使中枢的兴奋性增高，癫痫发作的危险性增加。

改善病情的抗风湿药物（DMARDS）

药物：

传统合成DMARDs：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。

注意事项：

①DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月，又称慢作用药物。不具有明显的镇痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展。DMARDs可单用，或与NSAIDs联用，或两种DMARDs联用。RA者一般推荐首选甲氨蝶呤，并被视为“锚定药”。甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，可考虑选用来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹。难治性RA或对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者，可选用硫唑嘌呤、环孢素（多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下可酌情试用环磷酰胺），单用或联合。

②甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。

③来氟米特不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、皮疹、脱发、肝酶升高、一过性白细胞下降等，有致畸作用。

④柳氮磺吡啶一般服用4~8周后起效。不良反应为胃肠道反应、肝酶升高和可逆性精子减少，偶有白细胞减少、血小板减少。对磺胺过敏者禁用。

⑤羟氯喹起效慢，服药3~4个月疗效达高峰。一般羟氯喹以联合用药为主，其对RA者的代谢可能有益，并可能减少心血管事件的发生，一般情况下建议与其他DMARDs联用。其有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明。不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒、耳鸣等。窦房结功能不全、心率减慢、传导阻滞等心脏病者禁用。

药物：

生物制剂DMARDs：肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂如依那西普、英利昔单抗、阿达木单抗；IL-1拮抗剂如阿那白滞素；IL-6受体拮抗剂如托珠单抗等。

注意事项：

①有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。与传统抗风湿药相比，TNF-α抑制剂起效快、延缓或抑制骨破坏的效能明显、总体耐受性好。传统合成DMARDs治疗不充分或不耐受时，可选用生物制剂DMARDs。若存在不良预后因素且处于疾病活动期，考虑尽早使用生物制剂DMARDs。

②生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普诱发结核感染和肿瘤的风险降低。TNF-α偶有药物诱导的狼疮样综合征及脱髓鞘病变等。开始使用生物制剂DMARDs前，明确有无活动性感染或现症感染、并发症（包括肿瘤）、疫苗接种、妊娠情况和可能的禁忌证。

③生物制剂与其他传统DMARDs合用时，先减少生物制剂用量。

药物：

靶向合成DMARDs：JAK抑制剂。

注意事项：

传统合成DMARDs反应不足的RA者，可使用传统合成DMARDs联合JAK抑制剂治疗。

糖皮质激素

药物：

泼尼松等。

注意事项：

①可迅速减轻关节疼痛、肿胀，但不能阻止RA进展。因不良反应大，一般不主张长期口服或静脉使用，不推荐单用糖皮质激素。

②关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症者，可使用短效糖皮质激素，其剂量依病情严重程度而定。

③小剂量糖皮质激素可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，用糖皮质激素时应同时服用DMARDs。

④关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内注射次数不宜过多，过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

植物药物

药物：

雷公藤制剂、白芍总苷、青藤碱等。

注意事项：

可用于RA，需进一步研究其有效性和安全性。

类风湿关节炎（RA）的联合用药

非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合改善病情的抗风湿药物（DMARDs）；单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种（如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤+来氟米特、甲氨蝶呤+羟氯喹、柳氮磺吡啶+羟氯喹等）或两种传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）进行治疗；一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗；一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗；甲氨蝶呤联合植物药物；中/高疾病活动度的RA者，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量糖皮质激素可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用；早期RA，传统合成DMARDs联合小剂量糖皮质激素可延缓影像学进展，但要尽早、尽快减药，等等。

参考文献：略

作

作者：高丽丽   来源：好医术