【白长川：从“滞” 论治小儿脾胃病经验】
白长川(1944—)，全国名中医，全国第三、四、六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师。潜心临床教学科研50余年，形成以“滞伤脾胃”和“三纲二化四期辨治热病”为代表的学术观点，对脾胃病、急危重症、疑难杂病的辨治见解独到，经验丰富。
脾胃病是儿童临床常见的病种，因五脏生理病理特点不同于成人，其症状表现上以“滞”伤脾胃多见。白长川教授立足当代脾胃病特点，创新提出“滞伤脾胃”学术观点，制定运脾和胃基本治则，采用运脾七法进行辨证治疗。
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“滞”伤是儿童脾胃病的主要病机
脾胃病是儿科临床常见病种。以《中医儿科学》教材为例，脾胃系病证包括鹅口疮、口疮、呕吐、腹痛、泄泻、便秘、厌食、积滞、疳证、营养性缺铁性贫血十种。其中以“滞”命名的病名1种(积滞)，证型中涉及“滞”的病名有4种，分别为呕吐、腹痛、泄泻、便秘，可见“滞”伤脾胃在儿科临床中多见。
滞与脾胃的关系早在《黄帝内经》中就有记载，如《素问·刺法论篇》曰:“欲令脾实，气无滞饱，……宜甘宜淡”。白长川教授认为“滞”既可作为一种致病因素侵犯脾胃而发病，也可作为病理产物影响脾胃的功能。因此“滞”并非单指一物一事，无论有形无形，凡能使气血津液运行失常出现凝滞不通之象皆可归于滞。
小儿具有“脾常不足”的生理病理特点。在功能上，因生长发育旺盛，水谷精微需求相对较大，脾胃负担较重，且饮食不知自节，家长溺爱，“填鸭式”喂养等，使水谷不能及时腐熟和运化，阻滞于内，形成食积，停滞中焦，因此食滞在脾胃疾病中占较大比例。小儿寒温不能自调，外感寒邪或贪凉饮冷，脾胃阳气受伤，运化受限，表现为寒滞。小儿肺常不足，卫外不固，易感外邪。虽为稚阴稚阳之体，但阳常有余，感受外邪、食积后均易入里化热，热邪滞淫脾胃肠道，表现为热滞。脾既主水谷，又主水液，其性喜燥恶湿，无论外湿、内湿，一旦水湿过盛，滞留脾胃，表现为湿滞。肝主疏泄，调达气机，疏利胆汁，促进脾胃对饮食物的纳运;《医碥·五脏生克说》云:“木能疏土而脾滞以行”，肝木疏泄不畅，表现为气机郁滞，肝脾不调之候。气滞不行，寒邪凝滞、热邪灼伤等常影响血液的正常运行，表现为瘀滞。儿童毒滞以误食毒物为主，毒物滞留食道、胃肠道，影响脾胃运化表现为毒滞。小儿本就脾常不足，一旦出现上述“滞”伤脾胃情况，如未及时纠正，可出现虚、滞夹杂，形成恶性循环，因虚滞甚或因滞更虚，使病情迁延不愈，影响其生长发育。
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以 “运脾和胃”为治则，采用运脾七法调治
白长川教授对临床多种脾胃疾病的治疗以“运脾和胃”为基本治则。脾运不及或太过均可出现“滞”伤，因此，脾胃病不在健补而在运化。脾胃共居中焦，饮食物的消化吸收由两者共同作用完成，若胃失和降，必会影响脾的升清和运化，所以强调运脾同时不忘和胃。
运脾七法包括健运、升运、通(降)运、和运、疏运、温运、滋运。健脾以助运化、养胃以安受纳;脾宜升则健，胃宜降则和;故健运、升运、通(降)运三法是治疗“滞”伤脾胃的通用方法，各型均可酌情使用。和法源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》，“凡病，发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，适用于脾胃不和、寒热错杂、虚实夹杂证等，湿滞、毒滞、虚滞常采用此法。疏运法用于治疗肝脾不和导致的诸多主证和或然证，对于气滞最为适用。温运法是指运用具有辛温或甘温功效的药物，祛除滞留脾胃寒邪的方法，为寒滞常用治法。但因所温煦的阳气有在脏和在腑的不同，故临床上有温运胃阳和温运脾阳之别。滋运法通过滋养脾阴来恢复脾布散精微的功能，改善胃强脾弱的失调状态，对于脾阴不足的虚滞常采用此法治疗。
儿童用药常稍呆则滞，稍重则伤，故江育仁教授曾提出“脾健不在补贵在运”的观点。如单纯采用甘温补脾之药，可助热生变甚至碍胃，使食纳进一步减少。白长川教授运脾七法根据患儿各种不同病理因素，既可单独使用，也可多法联合使用，更符合当今小儿脾胃病的病机特点。
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结合不同病因，分型论治
白长川教授认为，儿童 “滞 “伤脾胃的本脏症状包括呕吐、腹胀、腹痛、下利、便秘、厌食等，甚可涉及肺、肾、心、肝四脏。以运脾和胃为治则，从食滞、寒滞等不同病因进行分型辨治。
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食滞
《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍，肠胃乃伤”。饮食不节，损伤脾胃，水谷不及腐熟运化，停滞于内，日久成积，阻滞中焦。食滞初期儿童常表现为食欲不振，腹部胀满，甚者腹痛拒按，继而厌食、积滞，日久变为疳证。临床常选用焦三仙、陈皮、鸡内金以消食化积，理气行滞;炒莱菔子消食通降胃气，并以其替代大黄，以防消滞太过，过于苦寒败胃伤脾。临床中还应注意把握消食导滞类药物的用量与疗程，中病即止，不宜久用过用，防消滞太过耗伤脾气。
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寒滞
小儿饮食不知自节，寒滞脾胃，以贪凉饮冷多见，陈寒痼疾少见。腹部受寒，邪客肠胃，寒邪凝滞，气机不畅，经络不通，出现腹痛，喜温按，或兼吐泻。白老师常用温中散寒、通滞止痛之小茴香、香附等，以炮姜去干姜燥热之性，少用附子大辛大热之品。
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湿 ( 热) 滞
因湿、热常相兼为患，故白长川教授常将其合为湿热滞。现今社会物质生活极为丰富，加之家长“填鸭式”喂养、儿童运动量不足，使饮食过剩情况在儿童中较为常见。嗜食肥甘厚味，致脾胃虚弱，纳运失常，日积月久，则湿邪内郁，湿蕴日久成热，湿热相搏为患，出现腹胀、便溏、肥胖、舌苔厚腻等。小儿阳常有余，病机转化上寒易化热表现突出，故湿(热)滞中热重于湿者多见;且情志影响尚少，湿滞脾胃较湿滞肝胆多见。用药上常选苍术、厚朴等苦温燥湿;或黄连、茵陈等清热泻火兼燥湿;或藿香、佩兰、菖蒲芳香化湿;喜用连翘去郁热。儿童脾胃素虚，苦寒之品虽清热燥湿力强，但易损伤脾胃阳气，应中病即止，及时调整，以健脾化湿善后。
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气滞
中焦为气机升降的枢纽。部分儿童因学业、环境等影响，情绪变化较大，如所欲不遂，可导致气机郁滞，出现呕吐、胃脘痛、腹痛等躯体症状。《素问·六元正纪大论篇》曰:“木郁达之”，治疗以疏肝理气、健脾和胃为主，常用陈皮、香椽、佛手、紫苏梗，少用枳实、青皮等破气之品。
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瘀滞
除常见的气滞血瘀、气虚血瘀、离经之血成瘀、久病入络等外，儿童瘀滞以脾胃伤于饮食，积滞化热，热灼成瘀多见，故常在清热凉血、养血活血的同时，酌加消食导滞之品。现代内窥镜技术的发展使中医望诊得到一定的延伸，通过分析舌苔与胃黏膜病理变化的相关性，可进行精准辨证治疗。胃黏膜轻度充血者，一般以气机郁滞多见;邪滞日久化热渐出现胃黏膜破损(红肿、糜烂、溃疡);病久正气亏虚，气虚血瘀，可并见胃黏膜萎缩，应气血同调，扶正固本，配合郁金、赤芍、黄芪、白术等药缓消慢补。
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毒滞
误食毒物是儿童毒滞的典型代表。对于此类儿童应迅速脱离毒物，并采取适当解毒措施。无论催吐、洗胃、导泻等方法均可能损伤脾胃，加之毒物残留伤害，可出现毒滞脾胃多种表现，如进食困难、食欲不振、腹泻、腹痛等，应酌情辨证治疗。因外感邪气蕴结日久不解、积而化生为毒者，应祛邪解毒两法并用。毒滞对儿童影响较大，应密切关注患儿病情变化，积极预防各种变证的发生。后期还应肃清余毒，减少后遗伤害，逐步调理恢复脾胃功能。
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虚滞
指儿童常因夹滞日久，出现脾虚或虚实夹杂的病理状态。脾胃本脏受伤，脾失健运胃失和降，水谷精微不得濡养;日久必致脏腑亏虚，五脏六腑生理功能下降，反过来又影响脾胃运化功能，形成恶性循环，即“因虚而滞”或“因虚滞甚”。中气下陷者常用黄芪、炒白术、升麻、桔梗补气升提举陷;脾阴不足之厌食、泄泻、便秘者，宜甘淡滋脾，常选参苓白术散、归脾丸、麻子仁丸。后期调治以健运脾胃为根本，常用太子参、炒白术、陈皮、炒麦芽等制成丸剂缓慢调理，以防虚不受补。白老师认为白术生用可养脾胃之阴津对便秘者更宜，炒后健脾为主，临床应酌情选用。
病案举例
患儿，男，14岁，2018年5月25初诊。主诉:间断胃脘部疼痛2年余，加重3天。患儿2年前因小升初考试压力过大出现胃脘部胀痛，进食后加重，行胃镜检查提示浅表性胃炎，自服胃康胶囊、气滞胃痛颗粒等中成药缓解。后每因情志刺激发作，平均每月1或2次，未经系统治疗。3天前，进食辛辣食物后出现胃脘部胀痛，持续不缓解。刻下症见:胃脘部胀痛，纳差，大便稀溏每日2次，性情急躁，喜食辛辣，喜饮含糖饮料。查体:面色萎黄，形体偏瘦，舌质红、苔黄腻，脉弦数。胃脘部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。西医诊断:慢性胃炎;中医诊断:胃脘痛，滞伤脾胃(气滞+湿热滞)。治以疏运、健运脾胃，以逍遥散和黄连温胆汤加减。处方:当归10g，白芍10g，麸炒白术10g，茯苓10g，姜半夏10g，陈皮10g，莪术10g，枳壳10g，郁金10g，焦三仙各10g，炙甘草6g，炒黄连3g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。嘱其调整饮食结构，避免情志刺激。
2018年6月3日二诊:胃脘胀痛较前减轻，发作次数明显减少。舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。前方去莪术、枳壳、炒黄连，加苍术10g，白扁豆10g，佩兰10g。14剂，煎服法同前。
2018年6月22日三诊:胃脘胀痛仅出现2次，大便正常，情绪好转。查体:舌质淡红、苔白，脉弦滑。气滞已解，湿热清化，治以健运脾胃，予健脾丸加减。处方:党参10g，麸炒白术10g，茯苓10g，陈皮10g，姜半夏10g，炒鸡内金10g，焦三仙各10g，炙甘草6g，玫瑰花6g。14剂，煎服法同前。半年后电话随访，胃脘疼痛未再发作，嘱调节情志，避免辛辣、刺激食物再伤脾胃。
按语
本例患儿平素脾胃虚弱，加之长期精神压力使气机阻滞;辛辣无度，恣食含糖饮料更伤脾碍胃，蕴湿生热，以致胃脘痛反复发作。以疏运、健运脾胃为治则，以治疗气滞、湿热滞的代表方逍遥散、黄连温胆汤合方加减。方中麸炒白术燥湿健脾，茯苓渗湿泻热，陈皮理气，姜半夏燥湿，焦三仙健胃消食，枳壳行气宽中，莪术破血行气、消积止痛，郁金行气解郁，少佐黄连清热利湿，当归、白芍养血柔肝、缓急止痛，炙甘草调和诸药;全方共奏疏肝理脾、清热利湿之功。二诊患儿症状减轻，去莪术、枳壳、黄连，加苍术、白扁豆燥湿健脾，佩兰醒脾开胃化湿。三诊患儿气滞已解，湿热清化，以健运脾胃，予健脾丸去枳实，加神曲、麦芽、炒鸡内金健胃消食，茯苓健脾利湿，姜半夏燥湿，玫瑰花理气解郁、和血散瘀。
黄伟，白长川. 白长川从“滞”论治小儿脾胃病经验.中医杂志,2020,61(20) :1779-1782.