从李东垣到黄元御浅谈土运不及之脾胃病

(2020-02-11 04:42:00)

作者：冯门中医工作室陈越

己亥之岁，土运不及，厥阴风木司天。《素问·气交变大论篇》云：“岁土不及，风乃大行，化气不令……民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒，藏气举事，蛰虫早附，咸病寒中……复则收政严峻，名木苍雕，胸胁暴痛，下引少腹，善太息，虫食甘黄，气客于脾，黅谷乃减，民食少失味，苍谷乃损，上应太白岁星。上临厥阴，流水不冰，蛰虫来见，脏气不用，白乃不复，上应岁星，民乃康。”《素问·至真要大论篇》又云：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰。民病胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄瘕水闭，蛰虫不去病本于脾。冲阳绝，死不治。”

年有四季五化，名曰生、长、化、收、藏，分别对应出生、夏长、长夏化、秋收、冬藏。对应于人体之内则为肝禀春升发之气，心禀夏季蕃绣之气，脾禀长夏化生之气，肺禀秋季收敛下降之气，肾禀冬季潜藏之气。脾五行属土，后天之本，气血化生之源，升降出入之枢机，脾胃运化正常，中气充足，水津四布，荣养四肢百骸、五脏六腑，肝方能温升而条畅气机，疏泻有序；心为君主之官，脾胃安和，能升清降浊，君主方不至于为浊气所蒙蔽而昏聩；肺者，脾之子，主宣发肃降，肺气能降，心火亦随之下降以交济于肾；肾水充足而不寒，方能滋养肝木，令肝木升发正常，此全赖脾土之升清，胃土之降浊，及黄元御所谓“土枢四象”也。若脾胃不安，运化失常，其余脏腑不能顺势而为，则百病丛生。

岁土不及，天人相应，脾土亦受其影响，风木太过而兼厥阴司天，乃见肝木过旺而克伐脾土，于是出现“化气不令”，脾胃升降失常，水谷精微不能正常运化而停聚成湿，湿邪困脾，则身体困重，大便溏泄；岁土不及，脾虚湿盛，肾水恐土湿太过而乘肾水，于是“藏气举事”，肾水于土湿齐化，以防克伐太过，乃造成水湿太过，阳气不张，而“咸病寒中”见腹痛、畏寒肢冷，饮食生冷则胃中不适，甚则吐泻；脾主肌肉，土虚木摇，或见肌肉瞤动酸痛，或见小儿多动面黄肌瘦等。

李东垣：脾胃虚则百病生

李东垣在，《脾胃论·脾胃胜衰论》中自省曰“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药（平胃散、四物汤、黄芪建中汤、四君子汤、五苓散）中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验，终不能使人完复”的原因是“不依《素问》法度耳。”在《饮食劳倦论》中提出脾胃病的病机是“生长之令不行”，生长之令是春季，暑对应夏季，肺、肾分别对应秋季与冬季。

“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行”。是指体内的春季生长之令不行。人体内四季失常，四个主方主要是恢复体内的春升、夏浮、秋降、冬沉。人体的病变就是体内不能正常有序地升浮降沉。体内春升、夏浮、秋降、冬沉的转换，都要依赖脾旺、脾转。如脾不旺，脾不转，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人参、白术、炙甘草，目的在于通过“旺脾”促使体内升、浮、降、沉的按时有序转换。

脾虚中枢不运升降失灵，旺脾使枢转复常是治关键，凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，化者，脾土中造化也，是为四时之宜也。但宜补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也；但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉！补中益气汤是不升的病变，清暑益气汤是不浮的病变，升阳益胃汤是不降的病变，沉香温胃丸是不沉的病变。方有尤在泾“古人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之剂者，宋元以来，东垣一人而已”之赞叹！

李氏在《脾胃论·脾胃胜衰论》中依《素问·六节藏象论篇》：“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也”之理对脾胃病与其余四脏之间产生的生克制化，做出详细论述并依经旨确立治法方药：

至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢发热也。饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。病患自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。经云虚则补其母。当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之。心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。

脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也。

白术（君），人参（臣），甘草（佐），芍药（佐），黄连（使），黄芪（臣），桑白皮（佐）。

心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也。黄连（君），黄柏（臣），生地黄（臣），芍药（佐），石膏（佐），知母（佐），黄芩（佐），甘草（佐）。

所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。或身体沉重，走疰疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不得伸，附着于有形也。或多怒者，风热下陷于地中也。或目病而生内障者，脾裹血，胃主血，心主脉，脉者，血之腑也，或云心主血，又云肝主血，肝之窍开于目也。或妄见妄闻，起妄心，夜梦亡人，四肢满闭，转筋，皆肝木火盛而为邪也。或生痿，或生痹，或生厥，或中风，或生恶疮，或作肾痿，或为上热下寒，为邪不一，皆风热不得升长，而木火遏于有形中也。

肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。

羌活（佐），防风（臣），升麻（使），柴胡（君），独活（佐），芍药（臣），甘草（臣），白术（佐），茯苓（佐），猪苓、泽泻（佐），肉桂（臣），藁本、川芎、细辛、蔓荆子、白芷、石膏、黄柏（佐），知母、滑石。

所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气伤。或胸满少气短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。或咳嗽寒热者，湿热乘其内也。

肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。

人参（君），白术（佐），白芍药（佐），橘皮（臣），青皮（以破滞气），黄 （臣），桂枝（佐），桔梗（引用），桑白皮（佐），甘草（诸酸之药皆可），木香（佐），槟榔、五味子（佐，此三味除客气）。

所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰。为嗽、为涕、为嚏，为水出鼻也。一说，下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾，而乘脾肺，故痰涎唾出于口也。下行为阴汗，为外肾冷，为足不任身，为脚下隐痛。或水附木势而上为眼涩，为眵，为冷泪，此皆由肺金之虚而寡于畏也。

肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨之无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛。

干姜（君），白术（臣），苍术（佐），附子（佐炮，少许），肉桂（佐去皮，少许），川乌头（臣），茯苓（佐），泽泻（使），猪苓（佐）。

夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。

今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。

并依《素问·藏气法时论篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“肾主冬”，“合人形以法四时五行而治”之经旨，在《内外伤辨惑论》中分“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”四部分，且出四张主方是补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸。需要注意的是，不能理解为春用补中益气汤，夏用清暑益气汤，秋用升阳益胃汤，冬用沉香温胃丸，此非东垣立方本意。

“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚是先治其标，后治其本也。且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。春主升，夏主浮，在人则肝心应之。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也。而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也，当于本经药中，加风药以泻之；本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证，此心之脾胃病也，当于本经药中，加泻心火之药。本部本证脉中兼见浮涩，或见气短、气上，喘咳、痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病也，当于本经药中，兼泻肺之体，及补气之药；本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中，加泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。”

脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。脾胃兼化，其病治之，各从其宜，不可定体； ……五脏不和，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利……十二经元气皆不足也。

春之脾胃病

春之脾胃病，亦可谓肝之脾胃病，盖脾胃虚弱，中气下陷，风木不升，体不能禀春生之气，故以谓之。东垣谓：“饮食劳倦之本病，人体生长之令不行，补中益气汤主之。”

补中益气汤

黄芪一钱，炙甘草五分，人参 、升麻 、柴胡、 橘皮、当归、 白术各三分。水二盏，煎至一盏，早饭后温服。

脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄 、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用，口干咽干加干葛，更以当归和之；少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火，如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。

加减法：

若烦乱，如腹中或周身有刺痛，皆血涩不足，加当归身；如精神短少，加人参、五味子；

嗌痛颔肿，脉洪大，面赤者，加黄芩、甘草、桔梗；口干咽干者，加葛根，升引胃气上行以润之；

头痛加蔓荆子，痛甚加川芎、顶痛脑痛加藳本、细辛；诸头痛，并用此四味足矣。如头痛有痰，沉重懒倦者，乃太阴痰厥头痛，加半夏，生姜。

如春月天温咳嗽者，只加佛耳草、款冬花；如夏月咳嗽者，加五味子，麦门冬；如冬月咳嗽，加不去根节麻黄。佛耳草，《纲目》：“鼠曲草，《别录》云治寒热止咳，东垣云治寒嗽，言其标也；《日华》云治热嗽，言其本也。大抵寒嗽多是火郁于内而寒覆于外也。”若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，以防痰嗽增益耳。

食不下，乃胸中胃上有寒，或气涩滞，加青皮、陈皮、木香，此三味为定法。如春初犹寒，少加辛热之剂，以补春气之不足，为风药之佐，益智、草豆蔻可也。如夏月，少加黄芩、黄连。如秋月，加槟榔、草豆蔻、白豆蔻、缩砂。如冬月，加益智仁，草豆蔻仁。

不能食心下痞，觉中寒，加附子、黄连、生姜；能食而心下痞，加黄连，枳实；脉缓有痰而痞，加半夏、黄连。脉弦，四肢满，便难而心下痞，加黄连，柴胡，甘草。如痞腹胀，加枳实、木香、缩砂仁，浓朴；如天寒，少加干姜或中桂。

脐下痛者，加真熟地黄；如不已者，乃大寒也，加肉桂；腹中痛者，加白芍药、甘草；如恶寒觉冷痛，加中桂；如夏月腹中痛，不恶寒，不恶热者，加黄芩、甘草、芍药以治时热也；腹痛在寒凉时，加半夏、益智、草豆蔻之类；胁下痛，或胁下缩急，俱加柴胡、甘草。

小便遗失，肺金虚也，宜安卧养气，以黄芪、人参之类补之，不愈，则是有热也，黄柏、生地黄；如卧而多惊，小便淋溲者，邪在少阳厥阴，宜太阳经所加之药，更添柴胡；如淋，加泽泻。肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可，乃受客邪之湿热也，宜升举发散以除之。

大便秘涩，加当归、大黄；如有不大便者，调玄明粉，如大便行则止，此病不宜大下之，必变凶证也。

脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热，少加黄柏、汉防己；脉缓，显沉困怠惰无力者，加苍术、人参、泽泻、白术、茯苓、五味子。

夏之脾胃病

夏之脾胃病，亦可谓之心之脾胃病，夏当“浮”，因暑湿之困，脾胃失于运化而病也。

东垣谓：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟、病虽互换少瘥，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之。”

清暑益气汤

黄芪、苍术、升麻各一钱，人参、泽泻、炒神曲、橘皮、白术各五分，麦门冬、当归身 炙甘草各三分，青皮二分半，酒黄柏三分，葛根二分，五味子九枚。

今暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣；苍术、白术、泽泻，渗利而除湿，升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气，肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者滋其化源；以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。

秋之脾胃病

即肺之脾胃病，乃人体内不能行秋肃降之令得之。

肺之脾胃虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，沥淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。

升阳益胃汤

黄芪（二两），半夏、人参、炙甘草一两、防风、白芍、羌活、独活各五钱、橘皮四钱、茯苓（小便利、不渴者勿用）、泽泻（不淋勿用）柴胡、白术三钱、黄连二钱。上 咀，每服秤三钱，水三盏，生姜五片，枣二枚，煎至一盏，去渣，温服，早饭后。或加至五钱。服药后如小便罢而病加增剧，是不宜利小便，当少去茯苓、泽泻。

冬之脾胃病

若中焦气弱，脾胃受寒，食欲不振，气不调和，脏腑积冷，心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鸣，霍乱吐泻，手足厥逆，便利无度；下焦阳虚，脐腹冷痛；伤寒阴湿，形气沉困，自汗。沉香温胃丸主之。

附子（炮，去皮脐）、巴戟（酒浸，去心）、干姜（炮）、茴香（炮，以上各一两），官桂（七钱），沉香、甘草（炙）、当归、吴茱萸（洗，炒去苦）、人参、白术、白芍药、白茯苓（去皮）、良姜、木香（以上各五钱）、丁香（三钱）。

上为细末，用好醋打面糊为丸，如梧桐子大，每服五七十丸，热米饮送下，空心，食前，日进三服，忌一切生冷物。

凡脾胃之证，调治差误，或妄下之，末传寒中，复遇时寒，则四肢厥逆，而心胃绞痛，冷汗出。《举痛论》云“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。”夫六气之胜，皆能为病，惟寒毒最重，阴主杀故也。圣人以辛热散之，复其阳气，故曰寒邪客之，得炅则痛立止，此之谓也。

纵观东垣立法，多本于脾胃虚弱，阳气不升，阴火内生，故其立法以补脾胃、生阳气、泻阴火为大法，各依其升降浮沉之偏有所变化。

补脾胃泻阴火升阳汤：今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚是先治其标，后治其本也。

柴胡（一两五钱），甘草、黄芪（臣）、苍术、羌活各一两，升麻（八钱），人参（臣）、黄芩各七钱，酒炒黄连五钱，为臣为佐），石膏（少许，长夏微用，过时去之，从权）

大抵此法此药，欲令阳气升浮耳，若渗泄淡味，皆为滋阴之味，为大禁也。如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗火炒制加之，从权而用之、若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。小便亦或涩，当利之，大便涩，当行之，此亦从权也，得利，则勿再服。

升阳散火汤：治脾阴血虚，胃阳气弱，春寒不去，及过食冷物，抑遏少阳清气，郁于脾土之中，四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手，并宜服之。

升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参以上各五钱，甘草（炙）三钱，柴胡三钱，防风二钱，甘草（生）二钱。

上咀，如麻豆大，每服秤五钱，水二盏，煎一盏，去滓，大温服，无时，忌寒凉之物。

吴琨曰：经云：少火生气。天非此火不能生物，人非此火不能有生，扬之则光，遏之则灭。今为春寒不去，遏郁阳气，饮食冷物，填塞至阴，以致升生之气几于息矣。故用升麻，柴胡，羌活，独活，葛根，皆辛温风药，以鼓动少阳生气。清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，而食物传化，自无抑遏之患。芍药味酸，能泻土中之木。人参味甘，能补中州之气。生甘草能泻郁火于脾，从而炙之，则健脾胃而和中矣。李杲圣于脾位者，其治之也，必主于升阳。俗医知降而不知升，是扑其少火也，安望其卫生耶!若气不虚，本方除人参，独活加葱白，名火郁汤，治同。火郁者，内热外寒，脉沉而数，此方主之。火，心火也，禀炎上之体，喜畅而恶郁。郁之则火无焰，故令身寒。脉沉为在里，沉而数，为里热。是方也，羌活、防风、升麻、柴胡、干葛、葱白，皆辛温升举之药，故足以扬无焰之火，而令炎炎。若芍药、人参、甘草者，乃所以和营卫于升发之余尔。经曰火郁则发之。此之谓也。

升阳散火汤《白喉全生集》柴胡、连翘、僵蚕、防风各二钱，桔梗、鼠粘子各三钱，蝉蜕七只，山豆根、射干、薄荷、荆芥、人中黄各一钱，皂角刺三针(煨)。

黄元御：土枢四象

黄元御《四圣心源》曰：善言天者，必有验于人。然则善言人者，必有验于天矣。天人一也，未识天道，焉知人理！人与天地相参也。含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。

肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木；胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金。午半阴生，阴生则降，三阴右降，则为肺金。肺金即心火之清降者也，故肺气清凉而性收敛。

六气解：内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气。……六气五行，皆备于人身。内伤者，病于人气之偏，外感者，因天地之气偏，而人气感之。人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。平人六气调和故一气不至独见。病则六气不相交济，是以一气独见。如厥阴病则风盛，少阴病则热盛，少阳病则暑盛，太阴病则湿盛，阳明病则燥盛，太阳病则寒盛也。以此气之偏盛，定缘彼气之偏虚。如厥阴风盛者，土金之虚也。少阴热盛、少阳暑盛者，金水之虚也。太阴湿盛者，水木之虚也。阳明燥盛者，木火之虚也。太阳寒盛者，火土之虚也……

土为四维之中气，木火之能生长者，太阴己土之阳升也；金水之能收藏者，阳明戊土之阴降也。中气旺则戊己转运而土和，中气衰则脾胃湿盛而不运。湿者，太阴土气之所化也。在天为湿，在地为土，在人为脾。太阴以湿土主令，辛金从土而化湿；阳明以燥金主令，戊土从金而化燥。己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也。太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升。土之所以升者，脾阳之发生也。阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣。戊土不降，则火金上逆；其原总由于湿盛也。

湿者，水火之中气。上湿则化火而为热，下湿则化水而为寒。然上亦有湿寒，下亦有湿热。湿旺气郁，津液不行，火盛者，熏蒸而生热痰，火衰者，泛滥而生寒饮，此湿寒之在上者。湿旺水郁，膀胱不利，火衰者，流溢而为白淫，火盛者，梗涩而为赤浊，此湿热之在下者。

升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。……中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。

四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴……湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故医家之药，首在中气。中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿。泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。

黄芽汤

人参三钱　炙甘草二钱，　茯苓二钱、干姜二钱：煎大半杯，温服。

中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。其有心火上炎，慌悸烦乱，则加黄连、白芍以清心。肾水下寒，遗泄滑溏，则加附子、川椒以温肾。肝血左郁，凝涩不行，则加桂枝、丹皮以舒肝。肺气右滞，痞闷不通，则加陈皮、杏仁以理肺。四维之病，另有专方，此四维之根本也。

中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周。清阳生发于木火，则不至于下陷；浊阴收藏于金水，则不至于上逆。是曰平人。……戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆，此阴虚、阳虚所由来也。阳盛于上而生于下，水中之气，是曰阳根。……是以木生而火长。而木火之生长，全赖脾土之升，脾土左升，木生于东而火长于南，……。脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。……是宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也。

天魂汤

甘草二钱　桂枝三钱　茯苓三钱　干姜三钱　人参三钱　附子三钱，煎大半杯温服。

火为阳，而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生，温气颓败，则阳无生化之原。脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒。甘草、茯苓，培土而泻湿，干姜、附子，暖脾而温肾，人参、桂枝，达木而扶阳。

阴盛于下而生于上，火中之液，是曰阴根。金水之收藏，全赖胃土之降，胃土右降，金收于西而水藏于北，阳气蛰封，此木火生长之根本也。胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚。宜降肺胃助收藏，未可徒滋心液也。

地魄汤

炙甘草二钱，半夏三钱，麦冬三钱，芍药三钱　五味子一钱，元参三钱　牡蛎三钱，煎大半杯，温服。

水为阴，而阴生于肺胃，胃逆而肺金不敛，君相升泄，则心液消亡，而阴无生化之原。麦冬、芍药，双清君相之火，半夏、五味，降摄肺胃之逆，元参清金而益水，牡蛎敛神而藏精。若热伤肺气，不能化水，则用人参、黄芪，益气生水，以培阴精之原。此补阴之法也。

气统于肺，血藏于肝，而总化于中气。……气秉辛金清凉之性，清则调畅，热则郁蒸，畅则冲虚，郁则滞塞，滞塞而不降，故病上逆。血秉乙木温暖之性，温则流行，寒则凝瘀，行则鲜明，瘀则腐败，腐败而不升，故病下陷。气滞之家，胸膈胀满，痰嗽喘逆，半缘上中之虚热；血瘀之人，紫黑成块，杯碗倾泄，多因中下之虚寒。下寒则肺气之降于肝部者，亦遂陷泄而不升；上热则肝血之升于肺家者，亦遂逆流而不降。……肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。

下气汤：甘草二钱　半夏三钱　五味一钱　茯苓三钱　杏仁三钱，贝母二钱，芍药二钱、橘皮二钱，煎大半杯温服。

治滞在胸膈右肋者。

肺气积聚，则痞塞于心胸；肝气积聚，则滞结于脐腹。盖气在上焦则宜降，而既降于下，则又宜升。升者，肝之所司，以肝木主升，生气旺则气升，生气不足，故气陷而下郁也。……肝木之善达者，脾土之左旋也。气积于脐腹左胁，宜补肝脾以升之。此化积调气之法也。

达郁汤：桂枝三钱、醋鳖甲三钱，甘草二钱　茯苓三钱　干姜三钱　砂仁一钱，煎大半杯温服。

治积在脐腹左胁者。

血瘀之证，其下宜温而上宜清，温则木生，清则火长。若木郁而为热，乃变温而为清，而脾肾之药，则纯宜温燥，无有二法。以脾陷之由，全因土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升。水土湿寒，中气堙郁，君相失根，半生上热，若误认阴虚，滋湿生寒，天枉人命，百不一救也。

破瘀汤：甘草二钱　茯苓三钱　丹皮三钱　桂枝三钱　丹参三钱　桃仁三钱，干姜三钱　蒸首乌三钱，煎大半杯，温服。

善治者，肺胃之积，泻多而补少，肝脾之积，补多而泻少。半补而半行之，补不至于壅闭，行不至于削伐，正气渐旺，则积聚消磨矣。

神发于心而交于肾，则神清而不摇。神不交精，是生惊悸，其原由于胆胃之不降。……阳神秘藏，则甘寝而善记，阳泄而不藏，故善忘而不寐也。

金鼎汤

甘草二钱　茯苓三钱　半夏三钱　桂枝三钱　芍药三钱　龙骨二钱　牡蛎三钱。煎大半杯温服。

惊悸之证，土湿胃逆，相火不藏，应用茯苓去湿，半夏降胃，桂枝达肝，芍药敛胆，龙骨、牡蛎，藏精聚神，以蛰阳根。阳降根深，则魂谧神安，惊悸不作矣。其上热者，倍芍药以清胆火。下寒者，加附子以温肾水。

精藏于肾而交于心，则精温而不走。精不交神，乃病遗泄，其原由于肝脾之不升。壬水失藏，则阳泄而肾寒。水寒不能生木，木气下郁，则生疏泄。木以疏泄为性，愈郁则愈欲泄，以其生意不遂，时欲发舒之故也。遇夜半阳生，木郁欲动，则梦交接。木能疏泄而水不蛰藏，是以流溢不止也。甚有木郁而生下热，宗筋常举，精液时流。

玉池汤

甘草二钱　茯苓三钱　桂枝三钱　芍药三钱　龙骨二钱　牡蛎三钱　附子三钱　砂仁一钱，煎大半杯，温服。

遗精之证，肾寒脾湿，木郁风动。甘草、茯苓，培土泻湿，桂枝、芍药，疏木清风，附子、砂仁，暖水行郁，龙骨、牡蛎，藏精敛神。水土暖燥，木气升达，风静郁消，遗泄自止。

血生于脾，藏于肝，肝脾阳旺，血温而升，故不下泄。水寒土湿，脾陷木郁，风动而行疏泄之令，则后脱于大便。阳气收敛，则土温而水暖，其脾湿而肾寒者，庚金之收令不行也。其肝脾阳败，紫黑瘀腐，当补火燥土以回残阳，暖血温肝而升郁陷。若痔漏、脱肛之治，亦依此法通之。

桂枝黄土汤

甘草二钱　白术三钱　附子三钱　阿胶三钱　地黄三钱　黄芩二钱　桂枝二钱　灶中黄土三钱。煎大半杯温服。

便血之证，亦因水土寒湿，木郁风动之故。仲景黄土汤，术、甘、附子，培土温寒，胶、地、黄芩，清风泻火，相火。黄土燥湿扶脾，法莫善矣。此加桂枝，以达木郁，亦甚精密。

宁波汤

甘草二钱　桂枝三钱　芍药三钱　阿胶三钱　茯苓三钱　泽泻三钱　栀子三钱　发灰三钱，猪脂煎，煎大半杯温服。

溺血与便血同理，而木郁较甚，故梗涩痛楚。苓、泽、甘草，培土泻湿，桂枝、芍药，达木清风，阿胶、发灰，滋肝行瘀，栀子利水泻热。膀胱之热。若瘀血紫黑，累块坚阻，加丹皮、桃仁之类行之，此定法也。

无论黄元御还是李东垣，其论脾胃病，皆不离升降浮沉及五脏六腑之变，须知人乃五行俱全者，牵一发而动全身，临证须多维立体。