【冯仁丰】小而密低密度脂蛋白究竟还可信吗？
刚刚出版的2021年临床化学杂志第8期上，刊登了两篇文章，关于近期美国专家对长期在临床实验室领域中，使用的小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）检测，进行了较大的临床观察。得到的结论是，使用日本的Denka的sdLDL-C产品，对2万多名具有心血管疾病风险的病人进行了观察。结论是，直接检测的sdLDL-C不如临床估计的sdLDL-C。究竟是怎样说的，我这里将该期杂志上写的社论，送给大家。让大家自己去判断。
我现在有点清楚了。至少这个sdLDL-C的检测没有比其他的脂类检测有更多的优越性。这是我的认识。
下面这篇社论的内容。在阅读以下译文中，限于我的翻译水平，可能有误。但一定要注意：现在表示sdLDL-C的结果，分为直接检测的，称为“检测的sdLDL-C”；还有一个是估计的，称为“估计的sdLDL-C”！千万不要搞错！！
以多个独特的方法学形成市售可用的产品，包括核磁共振波谱（nuclear magnetic resonance spectroscopy）、离子迁移（ion mobility）、超离心、和梯度凝胶电泳等，可进行脂蛋白亚组分析。所有这些方法确认了低密度脂蛋白（LDL）在大小、密度、和胆固醇含量上多变。许多大型病人队列研究，已经报告了在动脉粥样硬化的心血管疾病（ASCVD）和较小和较密的LDL浓度升高间有关系（1）。
本期Clinical Chemistry杂志，Alan Remaley的实验室展现了一个估计小而密LDL-胆固醇（sdLDL-C）的新颖方法（2）。建立在他们以往报告LDL-C的模式上。作者明确地展现了，使用基础脂类组的成分，可准确地估计sdLDL-C（3）。很重要的是，作者也报告了估计的sdLDL-C和ASCVD风险间，在2个独立的队列中的关系。
在估计的sdLDL-C和ASCVD间的联系，由Remaley组报告的，与以往报告使用检测的sdLDL-C是一致的。但是，最值得注意的发现，是在预示ASCVD事件中，估计的sdLDL-C优于检测的sdLDL-C。作者了解到，这是一个意外的发现，被估计的sdLDL-C在性能上观察到的改善，可能对围绕 sdLDL-C 及其在 ASCVD 风险评估中的效用的正在进行的辩论产生重大影响。
除了同行评议发表和临床用途，独立利用sdLDL-C作为ASCVD的一个标志物，还没有被很好地确定。既没有为脂蛋白亚类检测的金标准方法，也没有协同的命名法，来确定出现的小和大脂蛋白。而且，sdLDL-C没有被任何学会导则赞同。事实上，美国国家脂类联合会（National Lipid Association，NLA）、国家临床生物化学学会（the National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）、美国心脏病学学会（the American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（the American Heart Association，AHA）等已经特别推荐，反对常规使用LDL亚组分（1,4,5）。这些发表的推荐，印证了缺乏足够证据，支持sdLDL-C用于临床评估或在治疗管理中的决定。
的确，检测sdLDL-C的单变量分析，经常在预示ASCVD上优于传统的LDL-C。但是，sdLDL-C与其他风险因子高度关联，如总胆固醇、载脂蛋白B（apoB）、LDL颗粒数（LDL-p）、和LDL-C。在模式上调整了这些紧密关联的质量参数，去考虑sdLDL-C时，预测的利用被大量地削弱了（6）。
sdLDL-C的支持者提倡，它是一个更高度致动脉粥样硬化胆固醇的度量。但是，它并没有展现出，sdLDL-C较其他LDL-C亚组份，是更致动脉粥样硬化的。事实上，家属性高胆固醇血症是被严重的动脉粥样硬化和较大的LDL表型确定的（7）。进一步混淆了sdLDL-C角色的是，它被很好地确定，sdLDL-C与代谢综合征、肥胖、和2型糖尿病有关。
这些观察建议了，sdLDL-C与ASCVD的联系不是因果关系。而且，sdLDL-C会是一个促动脉粥样硬化的表型的生物标志物。观察到，估计的sdLDL-C提供了可比较（潜在地是优先）信息，超过了检测的sdLDL-C，在仅使用基础脂类组的参数中，支持了这个争论。
至少，如果被更多的研究确认了估计的sdLDL-C的预测利用，则检测sdLDL-C成为增加的可疑了。