心电图：“零基础”到有序阅读
本文力求从最基本的心电图的波段含义开始入手，由浅入深地讲解概念，熟悉各个导联的含义，再了解正常心电图、基础异常改变、疾病特有表现。从而使读者能够从“零基础”入门，看懂简单的心电图。最后列表总结各疾病的特点，并提出一种心电图阅读顺序。一.各波段含义（从P开始，依照字母顺序向后排，QRS T U）
1.P波：心房除极【Ta波：心房复极，通常看不到，房室传导阻滞时可见】2.PR段（实为PQ段）：心房复极、房室传导3.QRS波群：心室除极第一个向上的波为R波（不是说最高的波是R波），R波左边为Q波，右边为S波。出现两个向上的波则第二个记为R’。若无向上的波记为QS波超过0.5mV（竖5小格）大写，低于0.5mV小写4.ST段：心室早期缓慢复极【J点：QRS波群终末与ST段起始的交点】5.T波：心室晚期快速复极6.U波：产生机制未明7.PR间期：心房除极至心室除极的过程8.QT间期：心室除极至心室复极的过程【“间期”包括了“波”和“段”】【横小格为0.04s，横中格为0.2s，竖小格为0.1mV，竖中格为0.5mV】
二.导联1.肢体导联：右臂（R）、左臂（L）、腿（F）组成了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF（aVR反映右心室，其余左心室）【aVF夹在Ⅱ、Ⅲ中间，因此图像介于Ⅱ、Ⅲ】2.胸导联：“红黄绿棕黑紫”的顺序，组成V1～V6V1：胸骨右缘第4肋间（平乳头）（右心室）V2：胸骨左缘第4肋间（右心室）V3：V2和V4的中点（室间隔、附近左右心室）V4：左锁骨中线与第5肋间交点（室间隔、附近左右心室）V5：左腋前线与V4水平（左心室）V6：左腋中线与V4水平（左心室）V7：左腋后线与V4水平（后壁）V8：左肩胛线与V4水平（后壁）V9：左脊旁线与V4水平（后壁）V3R～V6R：V3～V6的右侧对称处（用于小儿右心病变）
三.正常心电图(一)按波段1.P波：①方向：向量方向左、前、下，结合导联方向图，aVR向下，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~6向上，其余均可。V1可有双向P波，先右心房除极，再左心房除极②时间：＜0.12s（3小格）③振幅：＜0.3mV（3小格）2.QRS波群：①方向：Ⅰ、Ⅱ主波向上，aVR主波向下，其他肢体导联均可。V1、V2主波向下（R/S＜1），V3、V4的R/S波振幅相等，V5、V6主波向上（R/S＞1）。V1～6的R波逐渐增高，S波逐渐降低②时间：0.06～0.10s（1.5～2.5小格）③振幅：R波V1＜1.0mV（2大格）、aVR＜0.5mV（1大格），否则右心室肥大。R波V5＜2.5mV（5大格）、aVF＜2.0mV（4大格），否则左心室肥大。QRS波群正向波与负向波振幅绝对值相加在肢体导联不应都＜0.5mV，胸导联不应都＜0.8mV，否则为低电压3.ST段：上抬（等电位线至ST上缘）、下移（等电位线至ST下缘）都不超过0.1mV（1小格），V1～V3上抬可稍高【有些正常人某些导联J点抬高，紧跟高耸T波，称早期复极，如上图V2~4】4.T波：①方向：Ⅰ、Ⅱ、V4~6向上，aVR向下，其余均可。若V1向上，其余胸导联均应向上②振幅：在胸导联可高达1.5mV（3大格）5.U波：T波后0.04s（1小格）内出现的小振幅波（＜1小格），方向与T波一致，V2、V3明显6.PR间期：时间0.12s（3小格）～0.20s（5小格）7.QT间期：时间0.32s（8小格）～0.44s（11小格），校正的QTc＝QT/√RR8.PP或RR间期：0.6s（3大格）～1.0s（5大格）(二)按导联Ⅰ：都为正向Ⅱ：都为正向，各波振幅大于Ⅰ、aVFaVR：都为反向V1：QRS主波向下，R波V1～V6递增；可有双向P波；T波若正向，V2～V6的T波皆应正向V2：QRS主波向下，T波可能高V3：R波与S波振幅大致相等，T波可能高，U波明显V4：R波与S波振幅大致相等，P波、T波正向V5：都为正向V6：都为正向四.基础改变（时间延长主要为传导阻滞，振幅增大主要为器质性肥大）1.P波：①方向：逆行P波：aVR向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF向上，表明异位起搏②时间：＞0.12s（3小格），左心房肥大、房内传导阻滞③振幅：＞0.3mV（3小格），右心房肥大2.QRS波群：①时间：＞0.12s（3小格），室内传导阻滞（左右束支传导阻滞、室内差异传导、室性起搏）②振幅：R波V1＞1.0mV（2大格）、aVR＞0.5mV（1大格），右心室肥大R波V5＞2.5mV（5大格）、aVF＞2.0mV（4大格），左心室肥大QRS波群正向波与负向波振幅绝对值相加在肢体导联都＜0.5mV，胸导联都＜0.8mV，为低电压③病理性Q波：时间＞0.04s（1小格），振幅＞1/4 R波，表明心肌梗死及其他④电轴：目测法看Ⅰ、Ⅲ导联，尖对尖（Ⅰ下Ⅲ上）电轴右偏，背对背（Ⅰ上Ⅲ下）电轴左偏电轴偏向包括有如下含义：心室肥大：左室肥大电轴左偏，右室肥大电轴右偏传导阻滞：左前分支阻滞电轴左偏，左后分支阻滞电轴右偏心室肌坏死硬化：电轴偏向正常心肌（病变心肌的反方向）⑤钟向转位：V3、V4 R/S波振幅相等，V1～V6的R/S逐渐增大当V1、V2 R/S波振幅相等，为逆钟向转位，左室肥大（都变成左室的图形）当V5、V6 R/S波振幅相等，为顺钟向转位，右室肥大（都变成右室的图形）3.ST段：ST段压低，为心肌缺血、心肌损伤，及低血钾、洋地黄、预激综合征等ST段抬高且弓背向上，为心肌梗死、变异型心绞痛、室壁瘤ST段抬高且弓背向下，为急性心包炎4.T波：①方向：T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、V4~6的T波向下，＜0.5mV（1大格），心外膜下心肌缺血T波深倒置：0.5mV～1.0mV（2大格）T波巨大倒置：＞1.0mV（2大格），肥厚型心肌病、非ST段抬高性心肌梗死等②振幅：T波低平：＜1/10 R波，心肌缺血T波高尖：高血钾、心内膜下心肌缺血、急性心梗进展期5.U波：出现在非V2、V3导联，低血钾6.PR间期：PR间期延长：＞0.20s（1大格），一度房室传导阻滞PR间期缩短：＜0.12s（3小格）预激综合征、房室交界性心律7.QT间期：QT间期延长：男＞0.45s（11格），女＞0.46s（11格半），长QT综合征，及心肌缺血损害、心室肥大、室内传导阻滞、低血钾等QT间期缩短：＜0.39s（10格），短QT综合征，高血钙、洋地黄效应等
五.心电图诊断疾病及临床意义1.心房肥大：①右心房肥大：先心病法洛四联症、房间隔缺损，肺心病②左心房肥大：二尖瓣狭窄等③双心房肥大：先心病、扩张型心肌病2.心室肥大：①右心室肥大：肺心病、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、室间隔缺损②左心室肥大：高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌病③双心室肥大：二尖瓣狭窄合并关闭不全、二尖瓣合并主动脉瓣疾病、扩张性心肌病、室间隔缺损3.心肌缺血：①心脏病：冠心病、冠脉夹层、冠脉炎、心肌桥等②非心脏病：贫血、缺氧、甲亢、嗜铬细胞瘤【心内膜下心肌比心外膜下心肌易缺血，左心室比右心室易缺血】4.心肌梗死：①ST段抬高性心肌梗死：冠脉完全堵塞，ST段抬高②非ST段抬高性心肌梗死：冠脉部分堵塞，ST段不抬高，肌钙蛋白升高③不稳定性心绞痛：冠脉部分堵塞，ST段不抬高，肌钙蛋白不升高【冠脉血栓堵塞后20分钟开始不可逆损伤，左心室壁内1/3；3~6小时透壁性梗死】5.电解质紊乱：低钾血症、高钾血症6.药物效应：洋地黄效应、洋地黄中毒7.起搏器8.心律失常：①窦性心律失常：窦速、窦缓、窦性不齐、病窦综合征②期前收缩（早搏）：房早、室早、交界早③室上速：房室结折返性心动过速AVNRT、房室折返性心动过速AVRT、窦房结折返性心动过速、房性心动过速、交界性心动过速④室速⑤扑动与颤动：房扑、房颤、室扑、室颤⑥房室传导阻滞：一度、二度（莫氏Ⅰ型/文氏、莫氏Ⅱ型）、三度⑦室内传导阻滞：右束支、左束支、多分支⑧预激综合征⑨逸搏、逸搏心律
六.简明疾病表现（只挑选最特异表现）1.心房肥大：①右心房肥大：P波高于0.25mV（2格半），看Ⅱ，称“肺型P波”（时间延长被左心房除极掩盖）V1可出现双向P波②左心房肥大：P波时间＞0.12s（3小格），看Ⅱ，称“二尖瓣型P波”③双心房肥大：时间振幅都＞3小格，V1出现双向P波2.心室肥大：①右心室肥大：电轴右偏，顺钟向转位（V5、V6 R/S波振幅相等）振幅R波V1＞1.0mV（2大格）、aVR＞0.5mV（1大格）②左心室肥大：电轴左偏，逆钟向转位（V1、V2 R/S波振幅相等）振幅R波V5＞2.5mV（5大格）、aVF＞2.0mV（4大格）③双心室肥大：R波V1、V5振幅均增大3.心肌缺血：①稳定型心绞痛（心内膜下心肌缺血）：暂时性ST段压低②变异性心绞痛（透壁性心肌缺血，由冠脉痉挛所致）：暂时性ST段抬高，随后T波倒置4.心肌梗死：①基本改变：缺血→损伤→坏死⑴缺血：先心内膜下心肌，对侧高尖T波再心外膜下心肌（透壁性），本侧T波倒置QT间期延长⑵损伤：本侧ST段抬高
⑶坏死：本侧病理性Q波②分期改变：进展期/超急性期（＜6h）、急性期（6h～1周）愈合期/近期/亚急性期（1周～1月）、陈旧期（＞1月）⑴进展期：T波高尖（缺血）→ST段斜形抬高（损伤），并与T波相连⑵急性期：病理性Q波（坏死）、ST段抬高（损伤）、T波倒置（透壁性缺血）⑶愈合期：病理性Q波不变，ST段抬高渐回落，T波倒置渐浅⑷陈旧期：病理性Q波不变，ST段及T波正常，也可能T波低平或持续倒置③定位：导联定位供血冠脉导联定位供血冠脉Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁右冠脉或回旋支V1、V2前间壁前降支Ⅰ、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支V3、V4前壁前降支Ⅰ、aVL高侧壁前降支的对角支或回旋支V1～V5广泛前壁前降支V5、V6前侧壁前降支的对角支或回旋支V7～V9正后壁回旋支或右冠脉
④不稳定性心绞痛：ST段压低⑤非ST段抬高性心肌梗死：ST段压低，超过12小时；可伴T波倒置；不出现病理性Q波5.电解质紊乱：①低血钾：⑴U波增高，或TU融合、双峰，看V2、V3导联⑵ST段压低，T波低平或倒置⑶QT-U间期延长⑷严重低血钾可伴频发多源性室早、尖端扭转型室速
②高血钾：⑴钾＞5.5mmol/L，QT间期缩短，T波高尖⑵钾＞6.5mmol/L，QRS波群增宽，PR间期延长（＞1大格），R/S变小，ST段压低⑶钾＞7.0mmol/L，P波增宽、振幅减小⑷钾＞8.5mmol/L，P波消失⑸钾＞10.0mmol/L，QRS波群缓慢、越来越大，甚至与T波融合为正弦波⑹高血钾可引起窦缓、停搏、室颤等
6.药物效应：①洋地黄效应：QT间期缩短，ST-T鱼钩样改变②洋地黄中毒：二联律/三联律室早、室速、室颤、房室传导阻滞等7.起搏器：具起搏信号，为短暂（＜1小格）、与基线垂直的线状信号（钉样）
七.心律不齐表现1.窦性心律失常①窦性心律：激动起于窦房结：aVR向下，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~6向上②窦速：窦性心律，PP/RR间期＜0.6s（3大格，100次），罕有超过180次/min③窦缓：窦性心律，PP/RR间期＞1.0s（5大格，60次），罕有少于40次/min④窦性心律不齐：窦性心律，相邻PP/RR间期差异＞0.12s（3小格）⑤窦性停搏：长时间无P波，长PP间期与正常窦性PP间期无整数倍数关系；可有逸搏⑥病窦综合征：窦房结病变致其功能减退⑴持续窦缓，PP/RR间期＞1.2s（6大格）⑵窦性停搏⑶窦房阻滞⑷慢快综合征：窦缓与室上速交替出现⑸双结病变：累及房室交界区，窦房阻滞＋房室阻滞2.期前收缩①房性早搏：⑴提前出现P'波，PR间期＞0.12s（3小格）（房室交界处仍在不应期）⑵QRS波群形态正常⑶不完全代偿间歇：早搏前后两个窦性P波间距＜正常两倍PP间期（房早的异位起搏处距窦房结近，可影响窦房结）【若房早P'波形态不一，联律间期不等，则激动来自不同处，称多源性房早，往往是房颤先兆】
②室性早搏：⑴提前出现QRS波，＞0.12s（3小格）（室内传导较缓慢）⑵T波方向与主波方向相反（从异位起搏处开始复极）⑶完全代偿间歇：早搏前后两个窦性P波间距＝正常两倍PP间期（室性起搏不影响窦房结）【若QRS波群形态不一，联律间期不等，则激动来自不同处，称多源性室早，易引发室速、室颤】
③交界性早搏：发生在房室结、希氏束⑴提前出现QRS波群，形态正常⑵QRS波群之前或之后出现逆行P'波，或与QRS波群重叠⑶大多为完全代偿间歇
3.室上性心动过速：①PP/RR间期0.24s（6小格，250次）～0.4s（2大格，150次），突发突止，绝对规则②QRS波群正常③可出现ST段压低、T波倒置（因心动过速致相对缺血）4.室性心动过速：①一系列室早（连续3次及以上），RR间期0.24s（6小格，250次）～0.6s（3大格），律齐或略不齐②QRS波群宽大畸形，＞0.12s（3小格），T波方向与主波方向相反③房室分离：P波与QRS波群无固定关系（窦房结慢于心室肌，且只能控制心房）④心室夺获：正常QRS波群提早出现，且伴P波（窦性激动偶可避过心室不应期，引起正常QRS波群）⑤室性融合波：QRS波群提早出现，且伴P波，形态介于正常与室性异位QRS波群（心室夺获时，室性异位激动同时激动了部分心肌）【尖端扭转型室速：QT间期延长，QRS波群不断扭转其主波方向（多形性室速的一种）】
5.扑动与颤动①心房扑动：⑴扑动波（F波）：连续大锯齿状，无等电位线，振幅间隔一致，Ⅱ、Ⅲ、aVF明显⑵频率：0.17s（4小格，350次）～0.25s（6小格，240次）⑶以固定房室比例（2:1或4:1）下传，心室率规则⑷P波消失，QRS波群正常
②心房颤动：⑴颤动博（F波）：低振幅基线颤动，振幅间隔不断变化⑵频率：0.10s（2格半，600次）～0.17s（4小格，350次）⑶心室率绝对不规则⑷P波消失，QRS波群正常
③心室扑动：⑴连续规则的大振幅波，不能区分QRS波群、ST段与T波⑵频率：0.24s（6小格）～0.30s（1个半大格）④心室颤动：形状不一、大小不等、极不规则的低小波，振幅越来越低
6.房室传导阻滞：①一度阻滞：PR间期＞0.20s（1大格）；QRS波群正常且伴随在每个P波后②二度Ⅰ型：⑴P波规律出现，PR间期逐渐延长⑵直到1个P波后脱漏QRS波群，PR间期缩短，之后逐渐延长③二度Ⅱ型：⑴PR间期恒定，可正常或延长⑵数个P波后可出现一个QRS波群脱漏，形成3:2、4:3、5:4等比例阻滞【Ⅰ型阻滞部位在房室结、希氏束，Ⅱ型阻滞部位在蒲肯野纤维】④三度阻滞：⑴完全性房室分离：P波与QRS波群互不相关⑵心房率＞心室率，PP间期相等⑶QRS波群为逸搏心律，分交界性（较稳定）、室性（不稳定，＜40次/min）7.室内阻滞：【正常状态先室间隔右向左除极，然后总体向左除极（左室比右室电量大）】【根据QRS波群的时限是否＞0.12s而分为完全性与不完全性束支阻滞】
①完全性右束支阻滞：⑴QRS波群＞0.12s（3小格），前面正常，后面宽大⑵V1的QRS波群为rsR'或M型【先室间隔左向右除极，再向左除极左心室，最后经心室肌缓慢向右除极右心室】②完全性左束支阻滞：⑴QRS波群＞0.12s（3小格），开始即有改变⑵V1导联的QRS波群为rS或QS型⑶V5导联的QRS波群的R波粗钝或有切迹【室间隔除极变为右向左，而后经心室肌缓慢向左除极左心室（右心室除极被左心室掩盖）】8.预激综合征：①预激波（δ波）：旁路绕过房室结快速激动心室形成，与QRS波群融合使其粗钝增宽②PR间期＜0.12s（3小格）（心室被提前激动，即预激）③QRS波群＞0.12s（3小格）（与δ波融合产生）④ST-T继发改变，如T波倒置⑤A型：左房-左室预激，QRS波群主波在右胸导联V1、左胸导联V5均向上B型：右房-右室预激，QRS波群主波在右胸导联V1向下、左胸导联V5向上
9.逸搏、逸搏心律：【连续3个及以上的低位起搏点控制的心搏为逸搏心律，少于3个为逸搏，是高位起搏点停搏的代偿】【与早搏形态类似，但逸搏延后出现，早搏提前出现】①房性逸搏、逸搏心律：⑴P'R间期＞0.12s（3小格），各导联P'波方向与起搏位置有关⑵频率：1.0s（5大格，60次）～1.2s（6大格，50次）⑶QRS波群正常②交界性逸搏、逸搏心律：⑴P'R间期＜0.12s（3小格）或RP'间期＜0.20s（1大格），P'波也可能隐藏于QRS波群⑵频率：1.5s（7大格半，40次）～3.0s（15大格，20次），基本规律出现⑶QRS波群正常③室性逸搏、逸搏心律：⑴宽大畸形QRS波群， 0.12s（3小格）～0.16s（4小格）（室内传导较缓慢）⑵频率：1.0s（5大格，60次）～1.5s（7大格半，40次），规律出现⑶T波方向与主波方向相反（从异位起搏处开始复极）【若频率＞40次/min，称加速性室性自主节律】
八.疾病表现总结P波PR间期QRS波群QT间期ST-T心率其他右心房肥大振幅高（Ⅱ）左心房肥大时间长（Ⅱ）双心房肥大时间长、振幅高（Ⅱ）右心室肥大R波高（V1、aVR）电轴右偏顺钟向转位左心室肥大R波高（V5、aVF）电轴左偏逆钟向转位双心室肥大R波高（V1、V5）稳定性心绞痛暂时ST压低变异性心绞痛暂时ST抬高→T波倒置不稳定性心绞痛暂时ST压低非ST段抬高性心梗无病理性Q波ST压低，可有T波倒置心梗进展期T波高尖→ST抬高，ST-T融合心梗急性期病理性Q波ST抬高、T波倒置心梗愈合期病理性Q波ST抬高、T波倒置与之前对比心梗陈旧期病理性Q波T波正常或倒置低血钾延长ST压低、T波倒置U波（V2、V3）高血钾消失延长QRS宽大畸形延长或缩短T波高尖QRS与T波融合洋地黄效应缩短鱼钩样起搏器钉样窦速快窦缓慢窦性心律不齐病窦综合征慢慢快综合征房早提前，时间长形态正常不完全代偿间歇交界早逆行或融入QRS提前、形态正常完全代偿间歇室早提前、宽大畸形T波与QRS相反完全代偿间歇室上速形态正常可ST压低、T波倒置快室速宽大畸形T波与QRS相反快房室分离房扑F波（Ⅱ、Ⅲ）形态正常快P波2:1或4:1下传房颤F波（Ⅱ、Ⅲ）心室率不规则、形态正常快室扑快QRS与T波融合室颤心室率不规则快一度房室阻滞延长形态正常P波都能下传二度Ⅰ型阻滞逐渐延长→脱漏→逐渐延长二度Ⅱ型阻滞恒定→脱漏→恒定三度房室阻滞逸搏房室分离，PP间期恒定右束支阻滞时间长、rsR'或M型（V1）左束支阻滞时间长、rS或QS型（V1）、R波粗钝或切迹（V5）预激A型缩短宽大畸形，V1上、V5上T波倒置预激B型缩短宽大畸形，V1下、V5上T波倒置房性逸搏逆行P波延长形态正常慢交界性逸搏逆行P波缩短形态正常慢室性逸搏宽大畸形T波与QRS相反慢
九.心电图阅读顺序1.电轴（Ⅰ、Ⅲ）与钟向转位（V1V2、V3V4、V5V6）电轴左偏：看R波振幅高（V5、aVF）、逆钟向转位→左室肥厚电轴右偏：看R波振幅高（V1、aVR）、顺钟向转位→右室肥厚2.P波（Ⅱ）振幅高→右心房肥厚时间长→左心房肥厚振幅高＋时间长→双心房肥厚3.心率（PP间期、RR间期）快：窦速、室上速、室速、房扑、房颤、室扑、室颤慢：窦缓、病窦、逸搏心律不齐：窦性心律不齐、早搏窦速：窦性心率，100～150次/min，PP间期2大格～3大格室上速：绝对规则，150～250次/min，RR间期6小格～2大格房扑：P波2:1或4:1下传，240～350次/min，PP间期4小格～6小格房颤：心室率不齐，350～600次/min，PP间期2小格半～4小格室速：QRS波群宽大畸形室扑、室颤：很容易区分窦缓：窦性心律，40～60次/min，PP间期5大格～7大格半病窦综合征：是否有慢快综合征、双结病变房性逸搏：PR间期＞0.12s（3小格），50～60次/min，PP间期5大格～6大格，QRS波群正常交界性逸搏：PR间期＜0.12s（3小格），20～40次/min，RR间期7大格半～15大格，QRS波群正常室性逸搏：QRS波群宽大畸形窦性心律不齐：相邻PP/RR间期差异＞0.12s（3小格）房早：PR间期＞0.12s（3小格），不完全代偿间歇交界早：PR间期＜0.12s（3小格），完全代偿间歇室早：QRS波群宽大畸形4.PR间期PR间期延长：房室传导阻滞PR间期缩短：预激综合征一度房室阻滞：P波都能下传二度Ⅰ型阻滞：PR间期逐渐延长→脱漏→逐渐延长二度Ⅱ型阻滞：PR间期恒定→脱漏→恒定三度房室阻滞：P波都不能下传，房室分离预激A型：心率正常，QRS波群宽大畸形，主波V1上、V5上预激B型：心率正常，QRS波群宽大畸形，主波V1下、V5上5.QRS波群宽大畸形：室性（室早、室速、室扑、室性逸搏心律）、心梗、高血钾、预激综合征病理性Q波：ST段抬高性心肌梗死→下一步定位诊断波群形态（V1、V5）：束支阻滞低电压【高血钾：特异性较差】左束支阻滞：V1 QS型、V5 R波粗钝或切迹，时间长（＞3小格）右束支阻滞：V1 rsR'或M型，时间长（＞3小格）6.ST段与T波仅ST段压低：稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死【不易鉴别，需动态观察及其他检查】ST段抬高：变异性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死7.其他U波（V2、V3）：低血钾（QT间期延长，ST段压低）鱼钩样：洋地黄效应（QT间期缩短）钉样：起搏器