可治性罕见病-先天性肾上腺皮质增生症
一、疾病概述
先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一组因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，又称肾上腺生殖器综合征。是一种较少见的常染色体隐性遗传病。新近报道其发病率约占活产婴儿的1110 000～1/20 000，与种族及地区有关[1]。其中以21 -羟化酶缺乏症(21 -hydroxylase deficiency，21 - OHD)最常见，占本病的90%～95%。近期筛查统计结果显示，全世界21-OHD的发生率为1：13 000，日本为1；15 000，欧洲为1：14 000～1：10 000，北美为1：15 000，我国上海地区的发生率为1：20 000[2,3]。其次为11β -羟化酶缺乏症(11β - OHD)，占3%～8% [4]。此外尚包括3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症(3β - HSD)、17 α-羟化酶缺乏症(17 - OHD)及先天性类脂质性肾上腺 皮质增生症(CLAH)等罕见类型CAH。21 -羟化酶由CPY21A2基因编码，也称为CYP21或P450c21，是位于肾上腺皮质内质网的一种细胞色素P450酶，能催化17 -经孕酮(17 - OHP)转化11-脱氧皮质醇（皮质醇的前体），孕酮转化为去氧皮质酮（醛固酮的前体）。所以，21 - OHD会导致肾上腺皮质合成醛固酮及皮质醇障碍，垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)增高，17 - OHP及旁路代谢产生雄激素（睾酮）增高而引起女性男性化、男性假性性早熟。21 - OHD为CAH中可引起女性男性化的3种类型之一，其他类型的酶缺陷可引起男性假两性畸形。
二、临床特征
CAH的临床表现取决于酶的阻断部位及严重程度，临床表现各异，其共同点是因皮质醇合成减少而使ACTH分泌增进而使肾上腺皮质增生。可分为经典型和非经典型。其中经典型包括失盐型(SW) 和单纯男性化型(SV)，非经典型又可称为迟发型(nonclassic 21 - hydroxylase deficiency，NCCAH)。
1、失盐型CAH21-羟化酶几乎完全缺失（缺失率达95-100%）
约占21 - OHD患者总数的75%，醛固酮及皮质醇合成严重障碍。在新生儿期即出现肾上腺皮质功能减退和失盐症状，主要临床表现为嗜睡，食欲缺乏，体重不增或下降，低钠、高钾血症，严重时发生休克，甚至因高钾导致心跳骤停[5,6]]。由于新生儿肾小管潴钠机制尚未完善，故常茌出生平均2周左右时间易出现失盐危象症状。由于ACTH过度分泌，患儿皮肤及黏膜均有色素沉着，乳晕周围及外生殖器皮肤发黑。因肾上腺增生使雄性激素及睾酮大量分泌，导致女婴男性化（阴蒂增大）及男性假性性早熟（阴茎阴囊增大），但在新生儿期可能不典型。
2、单纯男性化型CAH21-羟化酶活性为正常2%-11%，血浆醛固酮和皮质醇合成部分受阻该型男性患者出生时外生殖器大致正常，容易漏诊。常在2岁后出现阴茎增大、阴毛及腋毛早现，还可出现体臭、痤疮。而高睾酮血症达一定程度后会通过正反馈作用刺激下丘脑一垂体一性腺轴，并发中枢性性早熟。此类患者多在出现严重高睾酮血症临床表现时才就诊，易延误诊治。女性患者早期表现为假两性畸形，出生时常被错判性别，其内生殖器仍为女性。2～3岁即可出现阴毛，继之腋毛也生长，阴蒂增大，并可有勃起，青春期女童可有肾上腺功能早现的现象，如多阴毛、月经量少等。本型男女患者均呈现雄激素异常增高的体征，在早期即身高增长加速，但由于增高的雄激素转变为雌激素促使骨骺成熟并提前闭合，会导致成人期身高低于正常[7]。本型无明显失盐症状。
3、非经典型21-OHD
患者CYP21酶活性为正常的20%～50%，皮质醇及醛固酮合成和分泌障碍均不明显，早期无明显症状。此型发病率在白种人女性中较高。女性患者随年龄增长后可出现多毛、痤疮、月经稀少；男性患者则多无明显临床表现，少数患者可出现性早熟[8]。
三、诊断
CAH因临床发病率低，且临床表现复杂，易出现早期漏诊及误诊。即使是早期确诊的CAH患者也须终身服药。目前，国际上对高危CAH家庭的孕妇进行产前诊断及进行新生儿CAH筛查的问题比较关注。
1、产前诊断
CAH属于常染色体隐性遗传病，据文献统计，母亲是非典型CAH患者，其生出非典型CAH患儿的比例为14. 8%，生出典型CAH患儿的比例约为2.5%c[9]。所以确诊过CAH患儿的母亲每次怀孕时均需通过产前诊断鉴别该胎儿是否有患病的可能。在孕早期（9～11周）通过绒毛膜活检术取胎儿DNA，可检测出绝大部分CAH基因突变，必要时应进行早期干预治疗。在胎儿生殖器发育之前给孕母用地塞米松可阻止增高的雄激素对外生殖器发育的影响和防止出生后失盐症状的出现，故产前诊断较新生儿筛查能更早地干预，达到理想的预防效果。
2、新生儿筛查
因典型21 - OHD患者和正常新生儿的17 - OHP含量有显著差异，所以17 - OHP被认为是新生儿21 - OHD筛查可靠的指标。正常新生儿基础水平不超过3 nmol/L，而CAH经典型患儿浓度可达300 nmol/L以上。进行新生儿期CAH筛查的目的是防止新生儿休克、肾上腺危象及相关后遗症的发生，从而降低新生儿期患儿的病死率，防止女性男性化的发生，减轻过量雄激素作用的后果[10-12]，如终身高偏矮小、性别不明及性心理障碍等，减少诊断廷误。但新生儿CAH筛查仅能使70%的21 - OHD患儿在未出现临床症状前得以诊断[13]。
17 - OHP的浓度与患者的采血时间、出生体重、孕龄有一定的关系，故给筛查的特异性和敏感性都带来影响[14]，因此，新生儿CAH筛查应建立与体重和孕龄相关的阴阳性判定值（cut-off值，切值），从而提高确诊率[15]。开展新生儿CAH筛查的实验室不同，采用的17 - OHP的切值也不同。据2013年美国CDC统计，参加室间质量评价的180家筛查实验室的17 - OHP的切值范围较广，为0.4～200.0 nmol/L，其中美国44家筛查实验室平均切值为33.6 nmol/L，而136家其他国家的筛查实验室采用的切值平均值为30.5 nmol/L。我国筛查实验室多采用30nrriol/Lc16]。2013年，谢莉等指出[17]，为降低低出生体重早产儿的假阳性率，宜将出生体重<2 500 9的早产儿切值定为40.O nmol./L，足月儿切值无论体重大小均可定为30.0 nmol/L。经典型患者血浆17 - OHP值通常超过300 nmol/L，对于非典型患者，随机测定17 - OHP值可能正常，需要进一步行ACTH刺激试验来观察17 - OHP的变化。 Speiser PW等[18]报道，清晨8：00的基础17 - OHP值为6.4～300 nmol/L，提示可能为非典型CAH， 并且ACTH刺激试验17 - OHP值为30～300 nmol/L时可诊断。
3、分子诊断
CYP21缺乏症的基因异常可分为基因转换、基因缺失及点突变等。CYP21基因的假基因是CYP21P，其与CYP21有超过93%的同源性。两者容易发生基因转换，导致CYP21基因突变的发生率高。大多数患者CYP21A和CYP21B相互重叠导致基因突变，两个CYP21基因均位于6号染色体人类白细胞抗原( humanleukocyteantigen，HLA)的中部。85%的基因突变患者是由于发生基因转换障碍，引起P450c21酶转录功能消失，在临床上则表现为失盐型。CYP21B其他的点突变，如Ser268 - Thr并不完全影响P450c21酶转录功能，在临床上则表现为单纯男性化型。Arg339 - His、Pr030 - leu等点突变会导致P450c21酶转录功能下降至正常活性的20%～50%，在临床上多表现为非经舆型NCCAH)[19]薛萌等[20]对1例先天性肾上腺皮质增生症患者及其同一家系成员6人进行临床资料分析和相关基因测序，结果显示3例患者均为21 -羟化酶基因在核苷酸水平1 004位T>A改变，导致蛋白质序列1172N突变。故针对具有CAH家族史的青少年，分子诊断是高效的检验诊断方法。
4、影响学诊断
关于CAH在影像学诊断报道较少，解放军总医院谷伟军等‘z明总结了45例CAH患者的多层螺旋CT形态学表现和强化方式并进行随访分析。结果显示双侧弥漫性增粗25例、单侧肾上腺增粗6例、结节样增粗6例、肾上腺增粗伴单侧实性占位2例、肾上腺增粗伴双侧实性占位2例、肾上腺增粗伴单侧囊性变1例、肾上腺正常2例。虽然CAH的影像学表现多样，但可作为糖皮质激素替代治疗后的检查指标之一，结合临床症状改善情况、复查生化指标、激素水平时还应注意定期复查肾上腺CT。
四、鉴别诊断
1、先天性肥厚幽门狭窄
失盐型CAH21 -羟化酶完全缺乏者，出生后即有脱水、拒食、呕吐、腹泻、低血钠、高血钾等症状。在早期易与先天性肥厚性幽门狭窄混淆，但本病为剧烈呕吐后出现低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒，体征伴有右上腹肿块、经腹部超声、钡餐X线检查即可鉴别。
2、真性性早熟
本病因下丘脑垂体性腺轴提前友动，功能亢进而引起促性腺激素分泌增加，睾丸明显发育。21-羟化酶缺失引起的单纯男性化型的男性婴儿出生时外生殖器大致正常，少数患儿有轻度的阴茎增大和阴囊色素沉着，但于2岁后因出现雄激素增高，反馈性地抑制促性腺激素分泌，故睾丸并不增大。
3、男性化肾上腺皮质肿瘤
该病较少见，多属恶性，好发于2～6岁男童。过多的雄激素使外生殖器男性化，阴茎增粗或阴蒂肥大，需与儿童期单纯男性化的21 - OHD鉴别。通过B超、CT及MRI检查均可明确诊断。文献报道[22]部分控制欠佳的CAH患者中肾上腺髓脂瘤发生率增加，因此有观点认为长期暴露于高水平ACTH和雄激素可能会增加肾上腺髓脂瘤发生风险。但两者间的分子遗传学及发病机制联系仍待研究。
五、治疗
CAH的治疗目标是补充皮质激素的不足避免肾上腺危象。同时抑制雄性激素减轻男性化，改善终身高或减少脱氧皮质酮等中间产物的堆积，缓解由其造成的高血压、低血钾等 临床症状及其并发症。
1、药物治疗
糖皮质激素替代疗法是治疗CAH的经典方法，通过补充生理剂量的皮质醇，抑制下丘脑及垂体分泌的过量促肾上腺皮质激素释放激素及ACTH，从而抑制雄激素的过度分泌及其引起的一系列不良影响[23]。药物选择上，由于氢化可的松半衰期较短，相较长效糖皮质激素，对于儿童生长的抑制作用较少[24]。药物推荐剂量为10～20 mg/(m2．d)，早1/2，午、晚各1/4使用。生长发育期的经典型患者，建议选用氢化可的松口服制剂进行补充治疗[15 mg/(m2．d)]，而对于婴儿期患者，在治疗初期为迅速升高肾上腺激素至正常水平，可使用超过推荐剂量的糖皮质激素进行治疗[17.5 mg/(mz．d)]。但根据21 - OHD患者的特点，临床要完全抑制肾上腺功能使所有升高的类同醇维持在年龄正常范围，会因糖皮质激素的超量应用而抑制患儿的生长、影响成年最终身高。因此，目前临床认可维持血17 - OHP在稍高于正常的范围[25]。
由于CAH患者多伴有不同程度醛固酮缺乏，所以必须同时加用盐皮质激素以维持水盐代谢平衡。常用药物为9a -氟氢可的桧，给药剂量为0.05～0.1 mg/d(严重失盐者可增至0.2 mg/d)。由于个体对盐皮质激素敏感性不同，所以需要通过动态监测血电解质、血浆肾素活性、醛固酮肾素比值及血压值来调整药物用量。有研究证实生长激素与促性腺释放激素类似物的联合应用可明显改善CAH患儿的最终身高[26]。
2、产前治疗
对于产前明确诊断为CAH的孕妇，可尝试进行地塞米松抑制治疗，通过抑制胎儿的肾上腺雄激素合成，减少女性男性化及两性畸形等病变的发生。但伦理及疗效均存在争议[27]。
3、外科治疗
对于女性假两性畸形或存在泌尿生殖道瘘的患儿，必须进行合理谨慎的外阴矫治手术[28]。目前认为最佳的手术时间为出生后2～6个月，此时患儿组织可塑性较强，心理损伤小。及时手术对患者的性行为和性心理很重要，进行外阴矫形手术前应先进行药物治疗，使体内雄激素水平降至正常。
典型CAH男性患者应自青春期开始定期筛查睾丸、肾上腺残存肿瘤，成年男性NCCAH患者不需采用每日糖皮质激素替代治疗。对于女性CAH患者，应首先询问妇科病史，月经周期正常的患者不需要进行骨盆超声检查，如果出现不孕、不育问题应及时咨询相关专家。
六、典型病例
患儿，男，来自浙江省台州市，出生后第6天因“发现血钾升高3夭”就诊。患儿出生后第2天因新生儿高胆红素血症在当地住院治疗，出生后第3天查血钾4. 49 mmol/L，第6天复查血钾5.96 mmol/L，患儿病程中无呼吸困难、神志不清，为求进一步治疗，转诊我院。患儿为G4P4，胎龄：38周，出生时体重为3 100 g，无宫内窘迫，出生后无窒息抢救史。出生后配方奶喂养，胃纳好。Pl，女，9岁，体健。P2、P3出生后未足月不明原因夭折。父母否认近亲婚配及遗传代谢病史。入院检查：发育正常貌，面色黄染偏黑，口唇稍黑，心肺部听诊正常。腹部稍隆，肝脏肋下2 cm。神经系统反射正常，肌张力正常。阴囊皮肤颜色偏黑。实验室检查：电解质系列：Na+ 128.3mmol/L，K+6.33 mmol/L，EOQ 19.O mmol/L。出生后第12天醛固酮1 165. 91 pg/ml，血浆肾素4.68 ng/ml/h，血管紧张素Ⅱ111. 33 pg/mL，促肾上腺皮质激素55. 81 pg/mL。17a -羟孕酮(D13)：937.O nmol/L; (D35)：069.0 nmol/L; (21月龄)：64.5 nmol/L。
出生后2周行基因检测结果显示（见下图）：CYP21A2基因存在：①剪接位点变异：c．293 -13A>G(杂合)；②碱基重复：c．923dupT，p．leu308Phefs*6（杂合）。基因结果支持CYP21A2基因突变引起的先天性肾上腺皮质增生症诊断。
治疗及转归：患儿入院后电解质检查提示低血钠、高血钾，完善基因检查及类固醇类激素水平测定明确诊断为CAH。即予以醋酸氢化可的松及氟氢可的松替代治疗，并进行补钠纠酸、抗感染、治疗高胆红素血症等治疗后，患儿皮肤色素沉着好转，奶量完成好。出院时复查17a -羟孕酮水平明显降低，电解质紊乱纠至正常。我院内分泌门诊随访至21月龄，查17a -羟孕酮、醛固酮、皮质醇、睾酮等基本正常范围。生长发育监测正常。