头颈部肿瘤-喉癌的治疗

前 言

2018 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南，新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。

我们将头颈部肿瘤诊疗指南中「喉癌的治疗」进行了节选，方便广大病理老师们查阅与参考。

早期喉癌的治疗

注：

不适宜手术定义：患者身体条件不允许或由于各种原因拒绝手术

【注释】

早期喉癌应采用手术或单纯放疗的单一治疗模式，系统性综述显示二者的总体疗效相近。治疗方式的选择应基于肿瘤的大小、位置（比如肿瘤累及前连合多采用放疗）、手术后可能的功能障碍、 手术或放疗医生的治疗水平和经验，强烈建议多学科综合治疗团队对发音功能、生活质量和治疗结果做出完整评估（治疗的有效性、功能维持、并发症等）后决定。手术方式可选择开放或经口入路 切除原发灶，经口手术能够提供更好的功能保护，有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术。早期声门型喉癌极少发生颈部淋巴结转移，因此无需进行颈部淋巴结清扫；而对于声门上型喉癌， 则需要进行双颈部 II-IV 区的选择性颈部淋巴结清扫。患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时，需行术后放疗或放化疗，术后放疗的剂量通常为 60~66 Gy。

根治性放疗前患者应进行饮食、言语和口腔的评估，放疗剂量通常为 66~70 Gy。放疗靶区勾画 应基于增强 CT，MRI 扫描可作为很好的辅助参考。早期声门型喉癌放疗靶区原则上包括原发灶即可，无需行预防性颈淋巴结引流区的照射。对于声门上型喉癌，放疗靶区包括原发灶和双颈部 II~IV 区淋巴结。放疗计划应至少采取三维适形，推荐调强放疗（IMRT）。

局晚期喉癌的治疗

注：

不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷太大无法切除

不适宜使用顺铂定义：患者年龄 >70 岁、PS >2、听力丧失、肾功能不全（肌酐清除率 <50 ml/min） 或具有 >1 级的神经病变

【注释】

对于局晚期喉癌患者，除了 T1~2 和部分 T3 病灶以外（手术治疗参照前一节），大部分患者的 手术治疗需要包括全喉切除术，通常需要联合术后放疗或放化疗。颈部手术应根据淋巴结转移部位采用选择性或根治性双颈部淋巴结清扫，至少包括 II~IV 区，必要时（如 T4） 包括 V 区。术后 辅助放疗应在术后 6 周内进行，具有一般高危因素者（ T3~4、淋巴结转移、脉管侵犯、周围神经浸润）建议术后单纯放疗，切缘阳性 / 不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。研究显示，有 淋巴结包膜外侵和/或镜下手术切缘距病灶 <1 mm 者接受了术后同期放化疗较单纯放疗者有明 显的生存获益。

对于原发灶分期 T4 的患者，由于放疗的保喉和治疗效果欠佳，对于有手术切除可能的患者，  强烈建议手术治疗。此外，近期发表的 ASCO 指南建议对于广泛的 T3、T4 病灶或者治疗前已经有喉功能严重受损的患者，全喉切除术可能具有更好的生存率和生活质量。而对于其他有保喉意愿 的患者，放疗联合顺铂是常用的治疗模式。对于不适宜使用顺铂的患者，可采用放疗联合西妥昔单抗。放疗剂量通常为 66-70 Gy，可分别联合顺铂（100 mg/m2，每 3 周 1 次，连续 3 次） 或 每周 1 次的西妥昔单抗（400 mg/m2，第 1 周，250 mg/m2，第 2~8 周）。对于不适宜接受同期药物治疗 的局晚期患者可接受单纯放疗，特别是对于同期治疗生存获益不明确的高龄患者（>70 岁）。对 于接受根治性放疗的 N2-3 患者，如果放疗后 3 个月的 PET/CT 显示完全缓解，则无需进行颈部淋巴结清扫。对于放疗/同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者，推荐有条件者接受挽救性手术，手术方式通常为全喉切除术。

诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略，如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解，这部分患者后续 接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗，否则接受全喉切除术。标准的诱导化疗方案是 TPF（多西他赛 75 mg/m2，第 1 天；顺铂 75 mg/m2，第 1 天；5-FU 750 mg/m2，第 1~5 天；每 3 周重复，连续 3 个周期）。此外，对于肿瘤负荷太大无法切除或分期 T4 或 N2c-N3 的患者，也可以考虑行诱导化疗联合放疗的序贯治疗，在缩小肿瘤负荷同时有可能降低远处转移的风险。常用的化疗方案仍然是TPF，但随机研究并未证明其生存结果优于同期放化疗。

了解更多衡道病理资讯，欢迎访问官网：https://www.histomed.com