【衡道丨笔记】脑膜瘤15种基本病理形态
疾病概述
脑膜瘤（Meningioma）是一种起源于蛛网膜细胞的肿瘤。在所有颅内肿瘤中，其发病率仅次于神经上皮肿瘤而居第二位。
临床特征
(1)发病频率：
最常见的原发性脑肿瘤之一；
约占脑肿瘤20%-30%。
(2)好发人群：
成年人，高峰年龄50-60岁；
女性更多见。
(3)好发部位：
绝大多数发生在颅内、椎管内；
最常见大脑凸面、大脑镰旁，少数在脑室；
脊髓最常见胸段；
其他脏器也可发生，最常见肺。
(4)临床表现：
90%表现为孤立性肿瘤；
少数为多发肿瘤，常与2型神经纤维瘤病有关；
患者常见头痛和癫痫；
肿瘤通常生长缓慢。
(5)疾病预后：
WHO Ⅰ级脑膜瘤常局限生长，手术易切除；
即使良性脑膜瘤，也可局部侵犯，如硬脑膜；
颅外转移罕见，通常累及肺、胸膜、骨或肝。
大体表现
球形，界限清楚，有包膜，附着于硬脑膜；
可能引起周围骨组织反应性改变或骨质破坏；
非典型和间变性脑膜瘤往往较大，常见坏死。
分型列表
备注：在这15种脑膜瘤中，最常见脑膜上皮型、纤维型和过渡型。
镜下形态
1、脑膜瘤，脑膜上皮型(Meningothelial meningioma, MM)
诊断要点：
常见，WHO Ⅰ级；
好发于前颅底；
中等大小的上皮样肿瘤细胞呈分叶状结构；
瘤细胞大小形态较一致，胞质丰富，嗜酸；
瘤细胞之间边界不清，呈合胞体状；
可见核内假包涵体；
少见漩涡结构和砂粒体；
罕见核分裂像；
一般缺乏NF2基因突变。
图1：脑膜上皮型脑膜瘤，肿瘤细胞为中等大小的上皮样细胞，细胞之间边界不清，呈合胞体状。×200
2、脑膜瘤，纤维型(Fibrous meningioma, FM)
诊断要点：
常见，WHO Ⅰ级；
通常发生在大脑凸面；
长梭形肿瘤细胞呈交织状或漩涡状排列；
肿瘤间质富含胶原；
少见砂粒体；
有时排列方式似SFT；
有时排列方式似Verocay小体；
常有NF2基因突变。
图2：纤维型脑膜瘤，长梭形肿瘤细胞呈交织状或漩涡状排列。×200
3、脑膜瘤，过渡型(Transitional meningioma, TM)
诊断要点：
常见，WHO Ⅰ级；
多发生于大脑凸面；
兼具脑膜上皮型和纤维型特点；
上皮样细胞和长梭形细胞往往交错分布；
可见漩涡状结构；
可见砂粒体；
常有 NF2基因突变。
图3：过渡细胞型脑膜瘤，上皮型和纤维型两种形态交替分布。（图片来自参考文献1）
4、脑膜瘤，砂粒体型(Psammomatous meningioma, PM)
诊断要点：
WHO Ⅰ级；
多发生于中老年女性胸椎区域；
肿瘤细胞类型通常为过渡型；
肿瘤内中出现大量砂粒体；
砂粒体数量通常要求>50%肿瘤区域；
砂粒体的本质是具有同心圆结构的特殊钙化；
砂粒体常常彼此融合呈团块状；
有时砂粒体过于密集以致难以发现肿瘤细胞；
常有NF2基因突变。
图4：砂粒体型脑膜瘤，在脑膜瘤背景中出现大量砂粒体。（图片来自www.webpathology.com）
5、脑膜瘤，血管瘤型(Angiomatous meningioma, AM)
诊断要点：
WHO Ⅰ级；
肿瘤内有大量血管结构，常超过肿瘤成分；
血管管径小或中等，常伴玻璃样变；
血管间隙可见脑膜皮细胞，呈上皮或纤维型；
血管间隙可出现上皮漩涡结构；
可见深染、怪异退行性细胞核；
常在5、13和20号染色体出现多倍体改变。
图5：血管瘤型脑膜瘤，肿瘤内有大量血管，血管管径小或中等大小，伴玻璃样变。×200
6、脑膜瘤，微囊型(Microcystic meningioma)
诊断要点：
少见，WHO Ⅰ级；
瘤细胞有细长胞质突起，环绕形成微囊；
微囊大小不一，外观似蛛网状；
可见囊内黏液样物质；
肿瘤细胞排列疏松；
可见有数量不等深染、怪异的退行性核；
局部可见上皮样合体细胞团或漩涡状结构；
病灶周围脑组织常出现明显水肿；
Ki-67约1-5%。
图6：微囊型脑膜瘤，瘤细胞具有细长胞质突起，环绕形成大小不等的微囊。×200
7、脑膜瘤，分泌型(Secretory meningioma, SM)
诊断要点：
WHO Ⅰ级；
女性多见；
好发于大脑凸面；
患者血清癌胚抗原增高，肿瘤切除后下降；
肿瘤的基本结构多为脑膜上皮型；
在细胞间隙或微囊腔内可见圆形嗜酸性小体；
嗜酸性小体大小不一、染色均匀；
嗜酸性小体似未钙化砂粒体，称「假砂粒体」；
「假砂粒体」免疫组化染色CEA阳性，特殊染色PAS染色阳性；
具有特征性KLF4 K409Q和TRAF7基因突变。
图7：分泌型脑膜瘤，细胞间隙或微囊腔内可见圆形均质嗜酸性小体，大小不等，类似未钙化的砂粒体。×200
8、脑膜瘤，富于淋巴浆细胞型(Lymphoplasmacyte-rich meningioma)
诊断要点：
少见，WHO Ⅰ级；
肿瘤的基本结构多为纤维型；
肿瘤内可见丰富的淋巴、浆细胞浸润；
淋巴、浆细胞常在局部聚集；
慢性炎症细胞可能会掩盖肿瘤细胞成分。
图8：富于淋巴浆细胞型脑膜瘤，肿瘤内可见丰富的淋巴、浆细胞浸润。（图片来自参考文献2）
9、脑膜瘤，化生型(Metaplastic meningioma)
诊断要点：
少见，WHO Ⅰ级；
肿瘤基本结构为脑膜上皮型或纤维型；
肿瘤中出现间叶成分，如骨、软骨、脂肪、黏液和黄色瘤等；
最常见的间叶成分是骨和脂肪组织；
骨化生应与肿瘤侵犯颅骨时残留的骨组织区分；
骨化生通常远离硬脑膜。
图9：化生型脑膜瘤，脑膜瘤中出现黄色瘤样成分。×200（图片来自www.webpathology.com）
10、脑膜瘤，脊索样型(Chordoid meningioma, CM)
诊断要点：
少见，WHO II级；
肿瘤通常位于幕上；
肿瘤内可见脊索瘤样组织学特点；
脊索结构表现为丰富的黏液间质和胞质红染的条索状瘤细胞；
局部通常可见典型脑膜瘤结构；
间质中常有灶性或大片慢性炎症细胞；
少数病例伴有血液疾病，如Castlemen病或贫血；
肿瘤具有一定侵袭性，切除后复发率较高。
图10：脊索样型脑膜瘤，左侧为常见脑膜瘤形态，右侧出现脊索瘤样形态。×200
11、脑膜瘤，透明细胞型(Clear cell meningioma, CCM)
诊断要点：
少见，WHO II级；
好发人群是青少年或年轻人；
好发部位是小脑桥脑角、脊髓和马尾；
肿瘤由胞质透亮的圆形和多角形细胞成片分布；
血管周围和间质内可见胶原样斑块或条索；
漩涡结构常模糊；
缺乏砂粒体；
缺乏坏死；
肿瘤细胞胞浆富含糖原，PAS阳性；
肿瘤细胞异型性较小；
肿瘤容易复发，偶尔发生脑脊液播散种植。
图11：透明细胞型脑膜瘤，肿瘤由富含糖原和胞质透亮的圆形和多角形细胞成片分布，具有模糊的漩涡结构。×200
12、脑膜瘤，非典型性(Atypical meningioma)
诊断要点：
少见，WHO II级；
非典型性脑膜瘤诊断标准如下：
1.增多的核分裂象(≥4/10HPF) ；
2.脑实质侵犯；
3.至少符合以下3条指标：
①细胞密度增高；
②出现高核浆比的小细胞区域；
③明显核仁；
④瘤细胞片状分布(失去漩涡或束状结构)；
⑤自发性坏死灶(非医源性) ；
4.符合1-3的任何一点即可诊断。
备注：「脑实质侵犯」是指不规则的瘤细胞群呈舌状浸润脑实质，两者之间没有软脑膜介入；肿瘤细胞沿血管周围Virchow-Robin间隙的蔓延不属于脑实质侵犯。
图12：非典型脑膜瘤，肿瘤侵犯上方脑实质。×200
13、脑膜瘤，乳头状型(Papillary meningioma, PM)
诊断要点：
少见，WHO III级；
好发于年轻患者，包括儿童；
因瘤细胞围绕血管呈「假乳头结构」而命名；
这些假乳头结构黏附性差；
有时血管周围有无核区，形态似室管膜瘤的「假菊形团」；
肿瘤细胞胞质丰富，异型较明显；
75%病例有侵袭倾向，包括脑侵犯；
55%病例复发；
20%病例转移（主要是肺）。
图13：乳头状型脑膜瘤，瘤细胞围绕血管形成假乳头结构，细胞黏附性较差。×200
14、脑膜瘤，横纹肌样型(Rhabdoid meningioma, RM)
诊断要点：
少见，WHO III级；
肿瘤主要由横纹肌样细胞组成；
横纹肌样细胞特征：细胞肥大、核偏位、染色质开放、核仁突出；
肿瘤细胞核异型性较明显，分裂象多见；
形态类似非典型畸胎样/横纹肌样瘤(AT/RT)；
无SMARCB1基因突变；
无INI-1表达缺失；
备注：有些脑膜瘤仅局灶出现横纹肌样细胞特征，但却缺乏其他恶性特点，如坏死、核异型性、核分裂象增多等，这时可诊断为「具有横纹肌样特征的脑膜瘤」，建议随访。
图14：横纹肌样型脑膜瘤，肿瘤细胞具有横纹肌样细胞特征。×200（图片来自www.webpathology.com）
15、脑膜瘤，间变性/恶性(Anaplastic /malignant meningioma)
诊断要点：
少见，WHO III级；
占脑膜瘤总数的1-3%；
由高度恶性的肿瘤细胞构成；
形态类似转移癌、恶性黑色素瘤或高级别肉瘤；
出血、坏死易见；
核分裂象可达20个/10HPF以上；
Ki-67常>20%；
平均生存时间 2-5年。
图15：间变性/恶性脑膜瘤，肿瘤内可见较多核分裂像。×200
免疫组化
EMA绝大多数+；
Vim+；
S-100局灶+，尤其是纤维型脑膜瘤；
Ki-67随着肿瘤级别增加而增高；
PR表达与脑膜瘤分级呈负相关；
肿瘤不表达GFAP。
参考资料：
1.2016版《中枢神经系统肿瘤WHO分类》
2.Tao X , Wang K , Dong J , et al. Clinical, Radiologic, and Pathologic Features of 56 Cases of Intracranial Lymphoplasmacyte-Rich Meningioma[J]. World Neurosurgery, 2017, 106:152-164.
3.李智. 脑膜瘤的组织病理学诊断与鉴别诊断要点[J]. 广东医学, 2017, 38(24):3713-3719.