皮肤组织病理学体系化课程学习笔记（一）——学习皮肤组织病理学的意义及方法
在 3 月 26 日上线的皮肤组织病理学体系化课程中，孙建方教授为我们讲述了学习皮肤组织病理学的意义及方法。
小衡分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~
复旦大学附属肿瘤医院
病理科 郑强
第一讲
学习皮肤组织病理学的意义及方法
皮肤病理的主要作用
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1 |
建立诊断及鉴别诊断 |
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2 |
探讨病因及发病机制：感染性疾病、血管炎疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肿瘤性疾病等 |
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3 |
指导临床治疗 |
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判断疗效及预后 |
一、建立诊断及鉴别诊断
1. 病理可明确诊断的病变
例1：镜下：黑色素细胞来源肿瘤，细胞具异型性，表皮内及真皮层浸润性生长；结合临床表现：符合恶性黑色素瘤。
例2：临床：病史长，足底单发界清红色结节；
镜下：和表皮相连，细胞温和一致，可见细胞间桥，腔隙分化，诊断为汗孔瘤。
例3：临床：面部棕色囊性肿块；
镜下：真皮内，囊壁内衬柱状上皮，腔面顶浆分泌，腔内粉染液体，诊断为大汗腺汗囊瘤。
例4：临床：儿童全身多发色素减退性斑疹，
镜下：异型淋巴样细胞浸润表皮及真皮浅层，见亲表皮现象及 Pautrier微脓肿，符合蕈样霉菌病（MF），进一步IHC标记证实诊断。
2. 病理基本可明确诊断的病变
例1：临床：老年人四肢躯干紧张性水疱；
镜下：表皮下水疱，真皮浅层嗜酸性粒细胞为主炎细胞浸润，水疱液内亦有嗜酸粒细胞，考虑类天疱疮，需进一步直接免疫荧光检测明确。
3. 病理基本可明确诊断，但具体分型需密切结合临床
例1：镜下：真皮内组织细胞、泡沫细胞浸润，见多核巨细胞，符合黄色瘤样改变；
临床：可有多种临床表现，如发疹性，腱黄瘤，结节性，睑黄瘤，扁平黄瘤，播散性黄色瘤等，组织学表现类似。家族性高脂血症也可导致黄色瘤。
4. 病理组织学特征不特异，具体病种需密切结合临床
例1：镜下均为慢性皮炎样改变，但临床表现不一，如脂溢性皮炎、湿疹、接触性皮炎、淤积性皮炎、银屑病等；
例2：镜下为亚急性皮炎改变，但临床为匐行性环形红斑，多合并内脏（如消化道）恶性肿瘤（副肿瘤综合征）。
二、探讨病因及发病机制
例1：梭形细胞血管源性恶性肿瘤→HHV8阳性→符合卡波西肉瘤
例2：足菌肿→镜下硫磺颗粒→提示特定病原体感染
例3：表皮内水疱→免疫荧光DIF示免疫球蛋白及补体沉积→提示为免疫相关
例4：真皮内血管炎、纤维素样坏死→血管壁Ig、补体沉积→提示为免疫相关
例5：镜下为多型性T细胞表型肿瘤浸润； 临床为青少年多发皮损，反复迁延→诊断为淋巴瘤样丘疹病→本病惰性，治疗不需过于积极，可以激素、干扰素治疗。
例6：镜下表现类似，但临床为单发溃疡型皮损→应诊断为皮肤间变大细胞淋巴瘤，二者镜下鉴别困难→临床上较惰性，处理不需过于积极。
三、判断预后及疗效
例1：色素痣激光治疗后，镜下见残余痣细胞，可复发
四、学习皮肤病理注意事项
树立辩证唯物论思想，强调联系、动态、全面看问题，病因与机体相互作用致病、影响疾病的因素有病因的强弱、长短、作用方式等。因此，同一疾病可有多种不同的表现，要有辩证思想认识疾病。
1. 不同期的疾病可以有不同的临床及病理表现
例1： 蕈样霉菌病斑片期，难以诊断→斑块期，镜下典型，易诊断→肿瘤期，广泛浸润，需和其他皮肤T细胞淋巴瘤鉴别。
例2：老年人面部角化棘皮瘤，具自愈性，从经典期至消退期，病理表现变化极大，应注意识别。
2. 同一种疾病在不同年龄可以有不同的临床及病理改变
例1：青春期前皮脂腺痣，皮脂腺不明显，见基底样细胞巢，可发育为皮脂腺；
青春期后为经典皮脂腺痣，镜下可见大量皮脂腺。
3. 强调病理改变要密切结合临床
例1：镜下均表现为基底层黑色素消失的病变，临床可为白癜风、白化病、斑驳病等；
例2：镜下形态呈角化性基底细胞癌样，若临床为青少年面部多发结节，则应诊断为毛发上皮瘤，若为老年人面部隆起结节，则应首先考虑基底细胞癌。
4. 病理改变要结合其他实验室检查来进一步明确诊断
例1：临床为多发化脓性肉芽肿结节→镜下血管增生显著 →银染示巴尔通体阳性→符合杆菌性血管瘤病，应考虑艾滋病可能；
例2：全身多发斑块皮损→镜下为大量泡沫细胞→抗酸染色阳性→符合麻风
例3：足部肉芽肿性病变→镜下见大量棕色厚壁分隔孢子（硬核样小体）→着色芽生菌病
五、皮肤病理局限性
疾病本身缺乏特异性组织改变
疾病的不同阶段缺乏特异性改变
同一疾病的不同皮损缺乏特异改变
没有取到病变部位
低质量的制片染色技术影响结果判断
在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service@histomed.com）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~
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