【读片时间】第1637期：右侧小脑半球淋巴瘤
男，68岁。头痛、头晕、呕吐伴步态不稳2周。
图A〜C分别为轴位T1WI、T2WI及T1WI增强，图D为矢状T1WI增强。右侧小脑见2个类圆形占位性病变，大小分别为2.0cm×3.0cm、0.5cm×1.0cm。T1WI为均匀的稍低信号，T2WI为均匀略高信号。两病灶边界尚清楚，两者间见正常小脑组织信号及小片状水肿信号。脑干轻度受压，邻近脑沟及第四脑室稍变窄。增强后病灶均匀性明显强化，未见脑膜强化。
根据影像表现，病灶首先定位于右小脑实质内。本例病灶有如下特点：两个病灶，T2WI为略高信号，信号很均匀，强化明显且均匀，周围水肿不明显。初步考虑如下：
1.淋巴瘤 颅内淋巴瘤可单发，也可多发，好发于幕上，小脑及脑干少见。病灶多均质，周围水肿轻，增强后明显均匀强化。易侵犯柔脑膜。本例病灶信号及强化特点均与淋巴瘤一致。不符之处是瘤体贴近脑表面，但未见脑膜受侵。
2.转移瘤好发于皮髓质交界处，多发。病灶信号多不均匀，较小病灶亦可信号均匀，较大病灶常有坏死。病灶周围水肿一般较明显，少数也可以无明显水肿，占位效应明显，增强后有不同程度的环形强化。故本例不考虑此病。
3.胶质瘤小脑的星形细胞瘤绝大部分为毛细胞型星形细胞瘤，好发年龄较轻。常表现为囊性或囊实性病变，多有壁结节。增强后壁结节中度强化，囊壁不强化。本例病灶较均质，灶周水肿轻，显然不符合毛细胞型星形细胞瘤。但其信号均匀而明显强化的MRI表现尚不能除外其他类型的胶质瘤。
4.脑梗死一般均有典型病史，好发于中老年人，可有轻度占位效应。病灶依分期有不同的信号改变，但一般为不同程度的长T1、长T2信号，病灶内可隐约见到脑沟。增强后病灶无强化，后期病灶的边缘可有脑回样强化。本例与之不符。
5.实质型血管网状细胞瘤好发于成年人，大部分病变表现为囊实性，极少部分表现为完全实质性。实质性血管网状细胞瘤常表现为信号不均匀，部分病变可以发现扩张扭曲的血管，可有血管流空现象。增强后实质部分病灶显著强化，周围脑组织水肿不明显。故本病例不考虑实质性血管网状细胞瘤。
影像诊断：右侧小脑半球占位，考虑淋巴瘤可能；胶质瘤不除外。
术中见右小脑半球内肿瘤，质软，暗红色，与周围组织分界欠清。分块切除肿瘤，术中见小脑幕上有静脉出血。
病理诊断：右侧小脑半球淋巴瘤。
原发于脑内的淋巴瘤较为少见，主要原因是脑内没有淋巴组织。目前，多数假说认为脑内的淋巴瘤可能是来源于血管周围间隙中的单核-巨噬系统，故好发于血管间隙较多的脑室周围或脑表面的脑膜，以幕上额、颞、顶叶分布为主。有经验表明，淋巴瘤经内科激素治疗后部分病灶可明显缩小甚至消失。脑内淋巴瘤可单发或多发，多发病变时应与脑转移瘤鉴别。转移瘤一般分布在皮髓质交界处，且表现为小结节大水肿，较大病灶一般都有不同程度坏死囊变而呈环形强化；淋巴瘤常分布在脑表面和脑室周围，水肿较轻，免疫力正常的患者病灶均匀一致，增强后常呈均匀强化，免疫力低下患者常有灶性坏死。发生在胼胝体的淋巴瘤应该与胶质母细胞瘤鉴别，两种疾病均可沿脑白质浸润性生长，可跨越中线，但是胶质母细胞瘤常有出血、坏死、囊变，水肿显著。弥漫性淋巴瘤需要与病毒性脑炎相鉴别，脑炎在 T2WI表现为脑回表面呈涂层样高信号，一般不强化或仅轻度强化，淋巴瘤在T2WI上常呈等信号或稍高信号，明显强化，波谱分析对两者鉴别有一定的价值。
针对本例，我们在术前会诊时，有两种意见倾向，即淋巴瘤或胶质瘤。但两者的依据都不是很充分。从病灶信号，尤其是T2WI信号，以及强化均匀的特点来看，更符合淋-巴瘤的表现。