血管通路手术实战案例33：内瘘成熟不良，应该PTA，还是开放手术？

上周，工作室接诊一名患者，主诉“自体动静脉内瘘术后2个月，无法穿刺透析”。

查体：患者左上肢腕部可见一手术疤痕，可触及轻微震颤，吻合口近心端桡动脉搏动可，远心端可触及较弱的动脉搏动。原吻合口近心端可触及两支粗细不一的静脉血管。

血管超声：束臂后，在原内瘘吻合口近心端可探及一2mm静脉血管，血管与桡动脉相连；该静脉血管外侧1cm可探及一3mm静脉血管。两支静脉血管通畅性好，于前臂中段汇合成一支血管，汇合后的血管内径为3.5mm。吻合口近心端桡动脉内径2.5mm，至肱动脉分叉处无狭窄；原吻合口大小为2.5mm*2.5mm大小，肱动脉血流量测定为180ml/min。

那么，面对这样的患者，我们应该考虑哪些问题？

问题1：这个患者的内瘘成熟了吗？答案当然是否定的。

按照《中国血管通路专家共识（第2版）》里面关于自体动静脉内瘘成熟的定义，是指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能够满足每周3次以上的血液透析治疗；满足“556”的标准，即自然血流量>500ml/min，穿刺段静脉内径>5mm，测定距皮深度小于6mm。而这个患者目前的血管状况及测定指标，显然是没有成熟的。

问题2：该患者内瘘成熟不良的原因？

从目前现有的资料，我们可以看出，该患者目前的吻合口近心端流出道静脉束臂后内径为2mm，可以看出，2月前建立内瘘时的静脉内径应该更小，当时的吻合难度也不小。另一反面，吻合口大小为2.5mm*2.5mm，也是限制内瘘成熟不良的原因。

问题3：下一步应该PTA还是开放手术呢？

此名患者目前的原吻合口近心端的另外支静脉束臂后内径为3.5mm，原吻合口近心端动脉内径为2.5mm，搏动好，予以开放手术治疗。

在原吻合口近心端解剖游离出两支静脉及桡动脉，选择较粗那支静脉，与桡动脉行端侧吻合，吻合口大小为5mm*5mm，开放血流后，震颤理想，血管杂音清晰响亮。

术后，可见患者头静脉充盈理想，予以规划穿刺部位，留图存档交于患者。

-讨 论-

关于自体内瘘成熟不良的原因，我们在血管通路手术实战案例31：自体内瘘成熟不良一例这篇文章中已经有过讨论，本文不再赘述。

我们想说另外一个话题，以前听国内有的专家讲，他们那里做自体动静脉内瘘，要求静脉束臂后内径达到2.5mm。最初听到这个观点的时候有点吃惊，可在这些年的临床工作中，对这一观点有了更多的认同感。因为，更小的血管吻合后建立内瘘，其发生成熟不良的几率无形中会增大；而与此同时的是，更久的带导管透析。而更久的带导管透析，则意味着远期的中心静脉狭窄病变、深静脉血栓形成、导管相关性感染等问题。而对于成熟不良的内瘘，则意味着使用过程中发生透析不良事件的概率增加，与之伴随的是渗血、血肿、透析不充分、医护精神压力大、患者畏惧透析等问题。

因此，在给患者建立自体内瘘时，不需要挑战高难度小血管吻合建立内瘘。我们更重要的是在不影响患者血管穿刺长度的前提下，尽可能早的通过我们的内瘘手术，让患者的内瘘尽早成熟，保护患者的中心静脉资源，提高患者的血液透析质量。

在捍卫患者生命线的这条道路上，过程虽然很漫长，也很艰辛，但我们将继续坚定不移的走下去。

保护好肾友生命线，我们每一位通路医生都任重而道远！