经典——伤寒论(三)

要点十二

伤寒若吐、若下后,七八日不解……欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”(168条)

【原文】伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168条)
【解析】本条论述阳明邪热炽盛,津气两伤证证治。伤寒病在表,误吐误下后,津液被夺,七八日后化热入里,转为热聚于里证。热盛于里,向外蒸腾,所以表里俱热;热邪迫津外泄,故见汗出;汗出津伤,胃中干燥,故见大渴,舌上干燥而烦;欲饮水数升,可见热邪伤津已达极点。此为阳明热盛,津气两伤证,治疗用白虎加人参汤清泄里热,兼益气津。
【考点】
1.白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别:白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别关键在脉象,白虎汤证脉洪大有力,白虎加人参汤证脉大而芤。因为白虎汤与白虎加人参汤都用于治疗阳明经热证。其病机均有阳明燥热炽盛,邪热弥漫内外。证候皆有身热,汗出,烦躁,口渴,脉洪大,治疗均用辛寒清热之法,均用生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药。所不同的是津气损伤的程度有轻重,白虎汤里热炽盛初起,津气耗伤程度尚轻,因此渴饮程度不是太甚,脉洪大,且无时时恶风,背微恶寒等阳气不达于背的症状,故治法单纯清热祛邪,不必益气津以扶正,故不用人参;而白虎加人参汤证耗气伤津程度与里热炽盛并重,渴饮程度尤甚,已是口大渴,欲饮水数升,脉洪而芤,治疗必须攻补兼施,故在清热的同时益气生津,以扶正祛邪。
2.白虎加人参汤用人参的意义:扶正驱邪,宁心除烦,补益气津,大补元气,以防厥脱,反佐,以免白虎汤寒凉太过。
3.白虎加人参汤证的辨治要点
症:高热不退,汗出不止,烦渴不解,时时恶风或微恶寒,气短神疲,甚则微喘鼻扇,舌苔黄燥,脉浮芤或洪大无力,甚则散大。
理:阳明邪热亢盛,气津两伤。
方:白虎加人参汤。
药:自虎加人参汤由人参、生石膏、知母、炙甘草、粳米五味药组成。方中白虎汤辛寒清热,人参益气生津。

要点十三

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177条)
【原文】伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177条)
【解析】本条论述心阴阳两虚证治。首言伤寒,是说外感导致心阴阳两亏,而表邪已解。心阴虚则心失所养,心阳虚则鼓动无力,心阴阳两虚,心失所养则病人自觉心动悸。心主血脉,心阴阳两虚,脉气不得接续则脉结代。治疗用炙甘草汤滋阴养血,通阳益气复脉。
【考点】
1.何为结代脉:结代脉常错综出现,故并称。
2炙甘草汤以炙甘草为君的机理:重用炙甘草,补中益气,建气血阴阳生化之源。
3. 炙甘草汤用清酒的机理:本方要求清酒煎煮通用以利血脉,补益气血,使心脏气血恢复而脉搏正常。本方用药关键是阴药与阳药配份,阳药必重于阴药,且大枣用量独重,因阴药赖阳药以动,清酒有促进血液运行,推动阴药发挥补益作用之功能,且必用酒浸润一宿而效始显。
4.炙甘草汤证的辨治要点
症:心动悸,少气乏力,头晕,面色少华,舌质淡红或嫩红,脉结代。
:心阴阳两虚,心失所养,脉气不得接续。
法:通阳复脉,养血滋阴。
方:炙甘草汤。
药:炙甘草汤由炙甘草、人参、大枣、生地、阿胶、麦冬、麻仁、桂枝、生姜、清酒十味药组成。方中炙甘草、人参补中益气,以资脉之本源,大枣补气滋液益脾养心,生地、阿胶、麦冬、麻仁养血滋阴,桂枝、生姜宣通用气,温通血脉,清酒益气血,通经络,利血脉。
10. 细目二  辨阳明病脉证并治

要点一

“阳明之为病,胃家实是也。”(180条)

【原文】阳明之为病,胃家实是也。(180条)
【解析】本条为阳明病辨证纲要。阳明病以病机为提纲。胃家包括胃与大小肠。胃为水谷之海,邪热入胃,如是无形燥热之邪,弥漫全身,可表现为无形大热的阳明经热证;若燥热之邪入胃与糟粕结于肠间,致肠道有形燥屎阻结,则成不大便的阳明腑实证。不论阳明经证,还是阳明腑证,均符合阳明胃肠邪热炽盛,正阳亢旺这一基本病机,故阳明病以病机为提纲。
【考点】
1.阳明病以病机为提纲的原因:因为阳明热证里热向外熏蒸,而阳明实证燥热之邪向里聚积,两者表现繁杂,很难用精炼的语言加以概括,而阳明胃肠邪热炽盛,正阳亢旺这一基本病机一致,故阳明病以病机为提纲。
2.如何理解“胃家实”:胃家指胃与大肠、小肠;指邪气盛,正阳亢旺。胃家实是阳明病胃肠燥热亢盛,正气抗邪有力的病理概括。
3.“实”是不是指邪热炽盛:实当包括邪热炽盛,正气旺盛(精气夺则虚)两个方面。
4.阳明病以“胃家实”为辨证提纲,如何理解阳明中风、阳明中寒证:阳明多气多血,正阳亢旺,以燥为本,在外感病演变中,多从热实之化,故阳明病辩证纲要只是从胃家实的病机角度揭示阳明病的特征,是概括阳明病的基本病理改变。但阳明病亦有变局,即阳明病也可能出现虚寒证,多由胃气素虚或外来寒邪太盛影响脾胃消化功能所致。阳明病燥热证之外,设虚寒证变局,正是示人当辨证论治。

要点二

“阳明病,发热汗出者……身必发黄,茵陈蒿汤主之。”(236条)

【原文】阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236条)
【解析】此条论述阳明湿热黄疸,兼腑气壅滞证发黄机理及证治。阳明病发热汗出,此为热越(热随汗泄),不能发黄,但如果仅见头汗出,至颈而止,则是热郁于里而熏蒸于上,小便不利,湿邪内郁不得下泄,湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢身必发黄,热盛津伤则渴饮水浆,益助其湿,可用茵陈蒿汤治疗。
【考点】
1.阳明湿热发黄证的基本机理:阳明湿热发黄是阳明汗出不畅,热不得外越,如但头汗出,身无汗,齐颈而还,乃热郁于里而熏蒸于上,热与湿相合,导致湿热内郁;同时湿无出路,可因汗出不畅,小便不利所致。故阳明湿热发黄证的基本病理机制是湿热内郁,不能外泄,熏蒸肝胆,致胆汁疏泄失常,胆汁外溢而身、目、小便俱黄。
2. 茵陈蒿汤证的辨证要点:身黄如橘子色,腹微满,大便不畅或秘结,头汗出,至颈而止,小便不利。
3.茵陈蒿汤治法用药的特色:本证病机为湿热郁蒸,腑气壅滞,故治法为泻热利湿退黄。方用茵陈蒿汤,方中茵陈清利湿热,为退黄要药,栀子清泄三焦而通利水道,大黄泄热活血而退黄。
4.阳明湿热发黄三汤证的证治异同:此三方证均因湿热内郁肝胆疏泄失常,胆汁外溢所致,均属阳黄,均有身黄,目黄,小便黄,黄色鲜明,汗出不畅,小便不利等主症。治疗均用清热利湿之法。所不同的是茵陈蒿汤证兼有腑气壅滞,病势偏里,故症见腹微满,大便不畅或秘结,治疗用大黄,攻逐瘀滞,用茵陈、栀子清利湿热;子柏皮汤证既不偏表,亦不偏里,以湿热弥漫三焦,热盛为主,故症见心中懊憹,发热,舌红较明显,治疗重在苦寒清热,用栀子配黄柏、炙甘草,加强清泄湿热之功;麻黄连翘赤小豆汤证外兼表邪郁遏,病势偏表,症见发热恶寒,身痒等,治疗用麻黄、杏仁、连翘、生姜等药宣散表邪,用赤小豆、生梓白皮、甘草等清利湿热。
5.阳明湿热发黄与寒湿发黄的证治异同:湿热发黄多因湿热郁遏于中,病属阳明。症见黄色鲜明如橘子色,伴见汗出不彻,或但头汗出,发热,口渴,心烦,大便秘结或黏滞不畅,小便黄赤不利,舌红苔黄者,可选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤或麻黄连翘赤小豆汤治疗。寒湿发黄称阴黄,多因脾寒湿滞所致,病属太阴。证见黄色晦暗,不发热,恶寒,口不渴或渴喜热饮,大便稀溏,舌淡苔白腻,脉多沉迟或缓。治疗当温中散寒,除湿退黄,可选用茵陈四逆汤、茵陈五苓散。
6.茵陈蒿汤证的辨治要点
身黄,黄色鲜明如橘子色,伴见汗出不彻,或但头汗出,发热,口渴,心烦,大便秘结或黏滞不畅,小便黄赤不利,舌红苔黄。
理:湿热郁蒸,腑气壅滞。
法:泻热利湿退黄。
方:茵陈蒿汤。
药:茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄组成。茵陈清利湿热,为退黄要药,栀子清泄三焦而通利水道,大黄导热下行,泻热退黄。

要点三

“三阳合病,腹满身重,难于转侧……白虎汤主之。”(219条)

【原文】三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219条)
【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。其起病即三阳合病,即太阳、阳明、少阳三经病的证候同时出现。随之病邪入里化热,而成阳明里热独盛之证。由于邪热内盛,热郁气滞,故腹满,热盛耗气则身重,难以转侧;胃热炽盛,灼伤津液,故口不仁,热邪熏蒸于上则面垢;热扰神明,故谵语;热迫膀胱,故遗尿;此热邪充斥上下内外,逼迫津液外泄而见自汗。应独清阳明之热,用辛凉清热重剂白虎汤治疗。若妄行发汗,则津液外泄,里热愈炽,谵语愈甚。若误下之,则阴竭而阳无所附,故额上汗出,手足逆冷。
【考点】
1.本条三阳合病为何独清阳明:虽曰“三阳合病”,但其病机重心在阳明。阳明经无形邪热炽盛,气滞于腹而腹满,热灼津液则口不仁,热邪循经上蒸则面垢,热扰神明则谵语,热迫津泄则自汗出,热甚则神昏遗尿,所有症状均属阳明经证候,波及太阳、少阳,是由于无形燥热弥漫内外所致,太阳、少阳之热已转入阳明,故不必三阳同治,只清阳明即可。
2.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因:白虎汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。其方证的基本病机都是阳明燥热炽盛,邪热充斥表里,故都可用白虎汤辛寒清热。
3.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证:①禁发汗②禁温针③禁攻下④禁利小便
4.阳明病中主要的谵语证:《伤寒论》中多次提到邪犯神明的谵语证,但病因病机各有不同。如阳明就有阳明经证谵语,因阳明热盛,充斥内外,热扰神明而谵语,治疗用白虎汤辛寒清热;阳明腑证,因燥热阻结胃肠,肠腑浊热攻冲,心神被扰谵语,可用三承气汤泻热通腑;阳明血热证,热入血室,血热上扰心神而谵语,可刺期门以泻肝经实邪。
5.白虎汤证的辨治要点
症:高热,大汗,大渴引饮,饮则喜冷,心烦,张目不眠,甚则神昏谵语,手足反现厥冷,面红,唇、舌都红,苔厚或黄或白;脉洪大,或滑数有力。
理:阳明热盛,充斥内外。
法:辛寒清热。
方:白虎汤。
药:白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成。方中生石膏辛寒清热,知母配石膏,清热润燥,梗米养胃阴,补胃气,炙甘草防寒凉伤中,调和诸药。全方共奏辛寒清热之功。
(0)

相关推荐