头晕的概念、诊断及处理流程
头晕是临床最常见症候,涉及的诊疗科室最多,也是门、急诊就诊最多的疾患之一。国外一项流行病学调查显示,65岁以上人群中19.6％有头晕症候。美国和英国基于社区人群的调查,头晕发生率分别为21％、29％。另一社区研究,头晕每天发作的占35％、每月发作的占51％。目前,尚缺乏国内头晕相关的流行病学调查。实际上人的一生当中都不免有头晕的感受(也包括正常生理性头晕,如超长时间工作、睡眠不足),说明头晕的司空见惯。但众多临床医师对头晕和眩晕的概念和诊断却并不能轻车熟路地把握。为此,作者结合自身临床实践和最新进展介绍头晕的概念、分类,头晕诊断中存在的问题,尤其介绍头晕诊断流程,以利各级医师容易掌握和操作。
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头晕诊断治疗中存在的错误
尽管头晕症状常见,但对于头晕的病因诊断却常常走偏,或陷入误区。不少医师对其诊断比较“困惑”、“模糊”或“随意”。所谓“困惑”是指由于患者对头晕相关症候表述不清或问诊者缺乏头晕相关诊断经验而难以确诊的头晕 。所谓“模糊”是指临床医师不能进行细致病因分析与思考,干脆就以症状学冠名,用“头晕”二字诊断,“对症下药”。所谓“随意”是指临床医师对于“病因不清”的头晕常常随意地以“脑供血不足”、“颈性头晕”来诊断。诸多老医师很少更新自己有关头晕相关的临床新知,还在沿用着过去的概念与诊疗思路,给年轻人讲授着过时的头晕概念。这就是为什么常见到的头晕或眩晕症候最多使用的诊断是“颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病。连患者本人也会像大多数医师一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远,且现在也不如此命名。
比如,当某个患者主述头部活动时出现头晕或眩晕,有的外科医师可能仅仅看颈椎Ｘ线片所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕/眩晕；有的内科医师根据经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度增快就考虑动脉狭窄或痉挛所致；有的笼统地诊断为梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的笼统地以“虚”字辨证。结果,同一头晕患者就诊多科获得了诸多不同的诊断,诊疗措施自然也五花八门。有的心因性头晕的患者[尤其是转换性障碍型(癔症性头晕)]被误以为是颈性头晕或颈椎病,接受所谓颈椎手术或“正骨”或“针刀术”治疗,有的也会有些效果或“奇效”(治疗医师或许还以为是治疗得法),但有的患者治疗后形成严重后遗症而一言难尽。因此,应当明白头晕的概念,掌握常见头晕不同病因及其临床特点,避免盲目诊断与治疗。
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正确地把握头晕的概念
头晕概念可分为眩晕、头昏、失平衡、晕厥前状态4类 。头晕不包括晕厥,后者为全脑的一过性缺血。头晕是总的概念,眩晕、头昏仅仅是头晕的组成部分。
2.1 眩晕 眩晕是患者主体对静态的客体或自身位置产生“运动”的错觉感受,多为病理生理现象,表现为视物旋转或自身旋转感,也可有摇摆不稳、坠落感。如梅尼埃病、前庭病变、良性发作性位置性眩晕(又称耳石症)、前庭性偏头痛、脑干病变常出现眩晕。眩晕时多数患者不敢睁眼,常伴恶心,严重者呕吐、多汗、血压升高等表现,有的可伴眼震、共济失调体征。
2.2 头昏 头昏是指阵发或持续性的大脑头昏头沉、不清晰感,可有头胀、头部发紧感。头昏症候有时属于生理过程,不一定是病理性的,如长时间加班、过度疲劳、睡眠不足等,若适时调整可以纠正。高血压、精神因素是头昏常见原因。良性发作性位置性眩晕患者尽管随头位或体位变化多有短暂眩晕感,但更多的是眩晕后存在的头昏感。
2.3 失平衡 失平衡是指活动中有站立不稳,或运动不稳的头晕症候,如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常有此表现。
2.4 晕厥前状态 晕厥前状态是指晕厥前发生的头昏沉、眼前发黑、胸闷、心悸、乏力症状,一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。
对于患者而言,头晕时可以是头昏、眩晕、失平衡症候的单独出现,也可同时出现或相继出现。有的观点认为应把头晕与眩晕绝对分开是不符合实际的。所以,掌握好头晕的4个临床症候,对于理解头晕或其他晕的概念是有帮助的。
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明确常见头晕疾病的分类
头晕的疾病分类也很多,有按病因分类,有按解剖分类；但最主要是按前庭系统疾病性头晕和非前庭系统疾病性头晕两大类来区分。
3.1 前庭系统疾病性头晕 前庭系统疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围性前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经(元)炎、迷路炎、淋巴管漏。中枢性前庭系统疾病性头晕包括后循环缺血(旧称椎基底动脉供血不足)、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、前庭性偏头痛、眩晕性癫痫。实际上,有的疾病既有中枢性前庭受累、又有周围性前庭受累表现,如偏头痛眩晕可有视野缺损、短暂意识模糊中枢症候,外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫,随着时间延长多数轻瘫又可恢复。但前庭性偏头痛归类仍在中枢性前庭受累。再者,药物所致眩晕既可以有周围性又可以有中枢性前庭受累。截然区分周围性或中枢性有一定难度。
3.2 非前庭系统疾病性头晕 非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病[如血压高低、心率失常等心血管疾病、血液疾病(白血病、贫血、真性红细胞增多症等)、内分泌疾病(甲状腺功能亢进或减退)]、活动过度(久站、过劳)、环境条件改变(严寒、酷暑、高原、低氧)、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病(如重症肌无力、青光眼)、五官的炎症、上呼吸道感染及药物不良反应或中毒引起。此外,也还包括心因性头晕,如抑郁、焦虑、轻躁狂状态、强迫症。
从国内外最新文献资料统计来看,头晕常见病因主要有良性发作性位置性眩晕、前庭性偏头痛、精神源性或心因性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或卒中；而像梅尼埃病、前庭神经(元)炎,或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘、肿瘤、炎症等)属于较少见的头晕情况；颈性头晕国外越来越少提及,而且也渐渐摒弃所谓的颈交感性眩晕的概念。一般颈性头晕多指颈部外伤(如鞭击伤)所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少,相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心,就可以到三甲医院就诊,因此国内头晕患者中后循环缺血的比例偏高；而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗,一般较少到大医院就诊。当然,还有一个重要原因,像头晕这样的症候在国外预约大医院门诊时,需等2~3个月。因为国外门诊普通医师每半天的最大门诊量8~10人,专家仅看4人左右,而不像国内门诊医师半天多达50~60人。这也或许对国内外头晕病因组成比例不一致构成了影响。
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熟练掌握常见头晕疾病的临床特点
临床全科医师和专科医师需要对不同病因所致头晕症候的特点充分了解与把握,这样才能迅速判断其病因。比如前庭性偏头痛,其特点是反复发作伴有或不伴有头痛的眩晕发作,症候发作持续时间短则数十秒,长则数天(多在5min到72h)；发作时多伴恶心、呕吐(吐后症状减轻),可出现畏声、畏光、喜静、心情烦躁,可有视物模糊表现,少数患者可有极短暂的意识模糊；症状发作期间若头位变化时可使头晕加重,一般安静休息或睡眠后症状即可好转。邱峰等总结的前庭性偏头痛患者头颅MRI发现,43.3％在半卵圆中心有散在点状长T2信号,或许与发作性小血管痉挛有关。良性发作性位置性眩晕的特点是头位变化出现眩晕,患者常“望床兴叹”“不堪回首”；有的患者因眩晕而不敢卧床,坐在沙发上睡觉；有的眩晕感“瞬间即逝”,又可反复发生,也可自行好转。心因性头晕,也有称之为精神性头晕。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关,如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍。患者虽以头晕或眩晕就诊,但常伴随较多躯体化症状,如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳；症状往往多在数月以上,甚至数年,几乎天天晕,有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调症状。董秦雯和戚晓昆总结208例心因性头晕患者,临床表现分为焦虑-抑郁状态型、转换性障碍型、躁狂状态型三大类型,不同类型采取相应的治疗取得了较好疗效。对梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。此外,也应注意以眩晕起病,但症状体征不明显,头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕；之所以称之为恶性眩晕,是指眩晕后容易发展为脑梗死的情况,有的甚至大面积脑干梗死或影响网状结构、呼吸中枢等而危及生命。这样的患者早期若漏诊或误诊,预后相对较差。
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头晕诊断的流程
掌握相应常见头晕疾病的特点、发作形式,持续时间,以及伴随症候,对头晕尽早鉴别诊断有重要帮助。但若有相对简捷的头晕病因诊断分析流程,则能更好地帮助多学科的医师,参考其初步判断头晕与眩晕的病因。作者结合以往的诊断流程,进行修改归纳(图1),主要是根据头晕症候的4个主要类型进行制定,基本上包括了所有可能的头晕疾病；并且结合临床表现,进行细致的分类,希望这个流程图对头晕诊断有较大帮助。
图1 头晕症候诊断流程
小 结
各级医师应当全面把握不同疾病所致头晕与眩晕的特点,避免头晕诊断的随意性与盲目性,减少头晕与眩晕诊断的错误,提高头晕诊断与治疗的正确率。