胡希恕猪苓汤加大黄薏苡仁医案

【组成】猪苓9g,茯苓9g,泽泻12g,滑石15g,阿胶9g,生薏苡仁30g,大黄1.2g。

【功用】利湿清热,活血祛瘀。

【适应证】尿痛、尿血、腰痛,湿热下注,淋病,结石。

【胡希恕医案与临证心得】丁某,男,36岁。初诊日期1965年8月16日。尿痛、尿血、腰痛3个月,3个月前长途乘坐火车,吃烧鸡、喝啤酒而喝水少,不久出现腹痛腰痛,痛如刀割又如撕裂,阵阵发作,初发作时喝水则腹胀而无小便,后发作时饮水后有少量小便而尿道剧痛,到医院检查:尿红细胞满视野,泌尿系造影未见结石,用抗生素等治疗无效。现右腰亦痛,尿粉红色,红细胞满视野,大便干,舌苔黄褐少津,脉左弦细,右沉细。予以猪苓汤加大黄、生薏苡仁:猪苓9g,茯苓9g,泽泻12g,滑石15g,阿胶9g,生薏苡仁30g,大黄1.2g。

二诊8月19日,上药服3剂,腰痛不明显而显酸沉,尿痛不明显,少腹两侧酸重,大便不干但不畅,予以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味:柴胡12g,黄芩9g,天花粉18g,生牡蛎15g,桂枝9g,干姜6g,白芍12g,当归9g,川芎9g,茯苓9g,苍术9g,泽泻12g,生薏苡仁30g,炙甘草6g,桑寄生30g。

三诊8月25日,上药服3剂,诸症已,但行膀胱镜检查及摄X线片后,确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛,与8月16日方加金钱草60g。

四诊8月30日,上药服2剂后,尿道剧痛,排尿困难,见血块、黏液,不久排出黄豆大结石,而排尿通畅。无任何自觉症状。

【解读赏析】《金匮要略·消渴小便不利淋病》曰:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”《金匮要略·妇人妊娠病》称谓“小便难”。可知淋证是指小便频数、短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、或痛引腰腹的病证。《内经·素问·六元正纪大论》称谓“淋闷”;《金匮要略·五脏风寒积聚病》称谓“淋秘”。该证多见于西医的泌尿系感染、泌尿系结石、乳糜尿等疾病,在古今皆是常见的疾病。关于淋证的病因,《金匮要略·五脏风寒积聚病》认为是“热在下焦”;《丹溪心法·淋》篇谓“淋有五,皆属乎热”;《诸病源候论·淋病诸候》则认为“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。后世医家认为本病多由于膀胱积热,但亦有由于气郁及肾虚而发者。其治疗多以利湿清热为主,但遇有变证、兼证时,又必以六经辨证定其大法,再具体辨方证用其方药。

本例初诊时,可属湿热下注,可视为本证,用猪苓汤加生薏苡仁利湿清热,可视为正治。又因有右侧腰痛,为瘀血之征,可视为兼证,故加少量大黄以活血祛瘀,这是胡先生用药特点。二诊时腰、腹痛及尿痛皆不明显,而酸重明显,为邪退正虚,证属血虚水盛,可视为变证,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检查后又出现尿道痛时,又现湿热下注之证,故又用猪苓汤加金钱草,使尿结石排出,诸症皆已。

此方还可治疗膀胱炎、肾结核血尿症、输尿管结石等。盖斯方原治伤寒之邪传入阳明,或少阴化崦为热,与水相搏,遂成水热互结,邪热伤阴,小便不利之证,水热相搏不得气化,阴津不布,加之热邪伤阴,故口渴欲饮;水热互结气化不行,则小便不利;水湿下渗大肠,故而下利;水气上逆,则为咳逆;中阻于胃,则为呕逆;虚热上扰,则心烦不寐,此当利水,清热,养阴。方以茯苓、猪苓、泽泻,渗利水湿;滑石清热通淋;阿胶滋养营阴。诸药相合,利水不伤阴,滋阴不敛邪,使水气去,邪热清、阴液复,则诸症自除。猪苓汤与五苓散在药物上均有二苓、泽泻,可谓共有利水之功。

岳美中老曰:“若湿热踞于下焦,灼伤阴络尿血者,苦寒清利之品非所宜,若勉为其用,必更损阴液。此时应以猪苓汤治之。二苓甘平,泽泻、滑石甘寒,清利湿热而不伤阴,阿胶养血止血,而不碍清利。猪苓汤能疏泄湿浊之气,而不留其瘀滞,亦能滋润其真阴,而不虑其枯燥。虽五苓散同为利水之剂,一则用术、桂暖肾以行水;一则用滑石、阿胶以滋阴利水。治淋病脓血,加车前子、大黄,更治尿血之重症。从脏器分之,五苓散证病在肾脏,虽小便不利,而小腹不满,决不见脓血;猪苓汤证病在膀胱、尿道,其小腹必满,又多带脓血。是为辨矣。

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