樊友武教授：延髓背侧肿瘤的手术治疗策略及病例分享 / 四六文摘

引言

脑干作为人体的生命中枢，是大脑半球、小脑、脊髓三者联系的枢纽。解剖上包含大量神经核团，上、下行纤维束和网状结构。维持着人体的神经功能、生命中枢（心跳、呼吸、血压、体温）、睡眠-觉醒状态等极其重要的生理功能。脑干肿瘤约占成人颅内肿瘤的1.5%~2.5%，儿童颅内肿瘤的10%-20%，脑干肿瘤最常见的病理类型为胶质瘤，其他包括血管母细胞瘤、海绵状血管瘤、转移瘤等。脑干曾长期被视为“手术禁区”，至今仍是神经外科最具挑战的手术区域，其术前细致的手术评估、合理的手术方案的确定和有经验的手术团队至关重要。南京市第一医院神经外科樊友武教授团队，长期致力于颅底复杂肿瘤及脑干深部病变的手术治疗，通过基础解剖的深入研究、个体化的手术策略和精细的显微操作，取得了令人满意的手术效果，获得患者及同行广泛认可。下面给大家分享几例延髓背侧肿瘤的影像资料及手术视频，欢迎阅读、分享。

概况

脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块，叫“神经核”。神经核与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。

解剖基础

延髓背侧面延髓的背侧面与小脑相连。延髓上半部和脑桥由于中央管的敞开而形成一菱形浅窝，即菱形窝，与小脑之间围成第四脑室。菱形窝构成第四脑室底部，下半部属于延髓，上半部属于脑桥，二者以横行的髓纹为界。延髓背侧面的解剖，重点是第四脑室底，也就是菱形窝的解剖。

图片摘自《RHOTON 颅脑解剖与手术入路》

菱形窝rhomboid fossa 位于延髓上部及脑桥的背面，由延髓和脑桥内的中央管后壁开放形成。由于和小脑共同围成第四脑室，故又称第四脑室底。菱形窝的外上界为两侧的小脑上脚，外下界自内下向外上依次为薄束结节、楔束结节和小脑下脚。窝的外侧角与其背侧的小脑之间为第四脑室的外侧隐窝lateral recess of fourth ventricle，此隐窝逐渐向外延伸并转向腹侧。由外侧隐窝横行向内至中线可见不甚明显的浅表纤维束，称髓纹striae medullares，可作为脑桥和延髓在菱形窝表面的分界线。在菱形窝的正中有纵贯全长的正中沟median sulcus，将菱形窝分为对称的左、右两半。正中沟的两侧，各有一条大致与之平行的界沟sulcus limitans。界沟和正中沟之间的部分轻微隆起称内侧隆起medial eminence，其紧靠髓纹上方的部位，有一较明显的圆形隆凸称为面神经丘facial colliculus，其深面含展神经核及面神经膝；在髓纹下方，则可见两个小的三角形区域，内上方者为舌下神经三角hypoglossal triangle，内含舌下神经核，外下方者为迷走神经三角vagal triangle，深面含迷走神经背核。迷走神经三角的外下缘有一斜形的窄嵴称分隔索funiculus separans, 其和菱形窝下外缘（薄束结节）之间的狭窄带状区称为最后区area postrema, 此区富含血管，并被含有长突细胞的室管膜覆盖。界沟的外侧是较宽阔的三角形区，称前庭区vestibular area，其深面含有前庭神经核。前庭区外侧角有一小隆起称听结节acoustic tubercle，内含蜗神经背核。在新鲜标本上，界沟上端可见一呈蓝灰色的小区域，称为蓝斑locus ceruleus，其深面的细胞富含色素。菱形窝下角处，两侧外下界之间的圆弧形移行部称闩obex，与第四脑室脉络组织相连。

病例分享一

张某，女，32岁，主诉“头痛3周余，加重伴恶心1周”。入院诊断：延髓背侧血管母细胞瘤。该患者肿瘤体积较大，磁共振增强明显，提示肿瘤血供极其丰富，科内讨论后先行脑血管造影检查，明确肿瘤血供主要来自双侧小脑后下动脉（PICA），尤其左侧PICA供血显影明显，遂栓塞左侧PICA大部分血供，然后再行显微镜下延髓背侧病变切除术。